Polymorbidní nemocná s těžkým astma bronchiale - 2roky na terapii tezepelumabem

Přes postupnou progresi a rostoucí tíži onemocnění nebyla splněna indikační kritéria pro biologickou léčbu, až v roce 2023 byla schválena léčba tezepelumabem na paragraf 16.

Anamnéza

Jedná se o 46letou ženu, nekuřačku, která byla sledovaná na našem alergologickém oddělení od r. 2004, kdy jí byla poprvé diagnostikována alergická rhinokonjunktivitida (prokázána specifická přecitlivělost na pyly břízy, trav a obilovin) a také lehké astma bronchiale. Zahájila terapii celkovými a lokálními antihistaminiky, astma bylo kontrolováno nízkou dávkou inhalačních kortikosteroidů (IKS), vstupně byl podáván budesonid.  Dále byla zajištěna balíčkem první pomoci včetně adrenalinového autoinjektoru pro mírnou anafylaktickou reakci, kterou prodělala v 13letech po bodnutí včelou do krku (laboratorně prokázána specifická přecitlivělost na jed včely). V létě mívala projevy solární dermatitidy.

Od dětství byl nemocné diagnostikován Ehlers-Danlosův syndrom, celý život ji provází obtíže pohybového aparátu, vertebrogenní obtíže, Tietzův syndrom, podstoupila četné chirurgické zákroky (karpální tunel levé ruky, palec levé ruky pro artrózu, C-páteř, operace inguinální hernie, benigní gynekologická léze). Prodělala pyelonefritidu, je sledována a léčena pro arteriální hypertenzi, obezitu (BMI 40), projevy refluxu při hiátové hernii, rosaceu, užívá substituční terapii při autoimunitní hypotyreóze. Vzhledem k základnímu onemocnění pojiva byla sledována kardiologem, echokardiograficky prokázán defekt interatriálního septa ve střední třetině, stopová, hemodynamicky nevýznamná mitrální regurgitace, opakovaná vyšetření abdominální aorty neprokázala aneurysma. Žije s rodinou, pracovala jako manažerka prodejny, v současnosti má plný invalidní důchod.

Nynější onemocnění

Astma bronchiale naší pacientky bylo od roku 2005 hodnoceno jako střednětěžké a na zavedené kombinované inhalační terapií IKS+LABA (budesonid+formoterol) téměř 10let pod kontrolou. Ventilační funkce byly v normě, hodnota frakce oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu (FeNO) v rozmezí 9-21 ppb nesvědčila pro eozinofilní zánět.

Progrese onemocnění od roku 2014 s opakovanými respiračními infekty (laboratorně nebyl prokázán imunodeficit) si vyžádala imunomodulační terapii především v zimních měsících bakteriálními lyzáty a transferfaktorem na podporu buněčné imunity. V dalších letech docházelo k exacerbacím v četnosti 1-2/rok s nutností podání systémových kortikosteroidů (SKS) a postupným rozšířením kontrolující medikace o theophyllinový preparát, antileukotrien a navýšení dávky IKS. Od r. 2017 bylo astma hodnoceno jako těžké na plné kombinované terapii, vysokých dávkách IKS. Při chronické laryngitis byl změněn inhalační preparát a systém na sprejovou formu (fluticason propionát + formoterol), pacientku jsme vybavili spacerem, kompresorovým inhalátorem k inhalacím vincentky a mukolytik. V r.2020 při exacerbaci byl přidán ciclesonid, nicméně od 4/2021 jsme museli přistoupit ke kontinuální systémové kortikoterapii Medrolem v dávce 4-8 mg/den. Bylo doplněno HRCT plic s nálezem ojedinělých diskrétních proužků dorzobazálně vpravo pozánětlivé etiologie. 

V 4/2023 byla zaslána žádost reviznímu lékaři zdravotní pojišťovny o schválení léčby novým biologikem tezepelumabem na základě paragrafu 16 Zákona o veřejném zdravotním pojištění. Dosud nemocná nesplňovala úhradová kritéria ZP pro žádné z dostupných biologických léčiv. Ačkoliv je astma alergického eosinofilního fenotypu, nebyla prokázána senzibilizace na celoroční inhalační alergen (podmínkou pro indikaci anti-IgE léčby). Indikační kritéria pro anti-IL5 terapii, tedy hodnoty eozinofilů v periferní krvi nad 300/µl byly naposled měřeny v 10/2019 (tehdy nebylo splněno kritérium v počtu exacerbací za rok), dále již byly hladiny eozinofilů nižší než 300/µl, tedy nebylo možno indikovat ani terapii anti-IL4/IL13. Při systémové kortikoterapii max. počet eozinofilů v periferní krvi byl 210/µl v 11/2021. V r. 2020 byla před zahájením SKS měřena hodnota FeNO 31 ppb.

Za posledních 12 měsíců pacientka i přes trvalou systémovou kortikoterapii v minimální dávce Medrol 4 mg/den, další maximální kombinované terapii astmatu (vysoké dávky IKS, LABA, LAMA, antileukotrieny, teofyliny) a terapii komorbidit měla 2 těžké exacerbace astmatu s nutností navyšování dávky Medrolu. V mezidobí mezi exacerbacemi kontrola astmatu také nebyla uspokojivá, pacientka měla denně dechové obtíže a sníženou kvalitu života. Test kontroly astmatu (TKA) vykazoval pouze 10 bodů. Compliance pacientky byla dobrá, dodržovala léčebný režim, nekouřila.  Žádost byla schválena a terapie tezepelumabem zahájena od 6/2023, v dávce 210ug á 4týdny subkutánní injekcí. Po půl roce jsme hodnotili dobrý efekt terapie, TKA 20bodů, zlepšení námahové dušnosti, snížení úlevové medikace, možnost snížení kortikoterapie, od 2/2024 byly SKS vysazeny (po 9měsících).

Nemocná prodělala v 12/2023 DRESsyndrom, s průkazem eozinofilie a nutností podání vyšších dávek SKS za hospitalizace, hodnoceno jako nežádoucí účinek terapie carbamazepinem, který byl nasazen z indikace neurologa. Rovněž z neurologické indikace podaný gabapentin 4/2024 vyvolal exantém, opět s nutností podání SKS (tou dobou již byla pacientka bez SKS z indikace astmatu). Tato a příbuzná medikace dále kontraindikována. V r. 2024 byla pacientka vyšetřena polygrafií ve spánkové laboratoři s průkazem střednětěžkého syndromu obstrukční spánkové apnoe a byla zahájena terapie přetlakovým dýcháním (CPAP) se zlepšením kvality spánku a zmírněním bolestí hlavy. V roce 2025 podstoupila artroskopickou operaci pravého kolene, následně po měsíci prodělala ischemickou CMP v povodí ACM l.dx s její okluzí a s okluzí ACI l.dx i truncus brachiocephalicus, s neurologickou symptomatologii včetně dysartrie, centrální léze n.VII a XII vlevo a centrální levostranné hemiparézy těžkého stupně s hemianestezií. Tento závažný stav si vyžádal terapii trombolýzou, mechanickou trombektomií a následně antikoagulací.  Rehabilitace měla dobrý klinický efekt s obnovou hybnosti i čití.

Závěr

Po více než 2 letech terapie tezepelumabem hodnotíme nemocnou nadále jako responderku, přetrvává dobrá kontrola astmatu, TKA dosahuje hodnoty 21 - 24bodů (vstupně 10 b), sama pacientka udává zlepšení o 70-80 %.  Po 9 měsících léčby tezepelumabem bylo možno vysadit SKS (nyní 18měsíců bez SKS), astma je bez exacerbací, ventilace v plném rozsahu. Přes četnější závažné zdravotní komplikace, provázející další diagnózy nemocné, zůstává těžké astma na zavedené terapii tezepelumabem pod kontrolou přes 2roky.