Efektivita transplantácie izolovaných Langerhansových ostrovčekov v porovnaní s intenzifikovanou inzulínovou terapiou u pacientov s nestabilným diabetom mellitus 1. typu bez a po transplantácii obličiek

Úvod

Transplantácia izolovaných Langerhansových ostrovčekov je indikovaná pre pacientov s diabetom mellitus 1. typu s epizódami ťažkých hypoglykémií či po transplantácii obličiek.  Časopis The Lancet Diabetes & Endocrinology priniesol v roku 2018 závery európskej randomizovanej klinickej štúdie (TRIMECO) na túto tému.

Dizajn štúdie

Do multicentrickej otvorenej randomizovanej kontrolovanej štúdie boli zaradení pacienti s diabetom mellitus 1. typu z 15 univerzitných nemocníc. Účastníci boli náhodne priradení v pomere 1 : 1 do skupiny okamžitej transplantácie izolovaných Langerhansových ostrovčekov či do skupiny s intenzifikovanou inzulínovou terapiou, po ktorej nasledoval oddialený transplantačný zákrok.

Zaradení pacienti boli vo veku 18 – 65 rokov, ich klinický stav bol komplikovaný ťažkými hypoglykémiami, často so syndrómom porušeného vnímania hypoglykémie, či boli po transplantácii obličiek s nedostatočne vyváženým glykemickým profilom. Randomizácia pacientov bola urobená počítačovo, stratifikovaná podľa centier a typov pacientov. Príjemcom transplantátov bolo aplikovaných 11 000 ostrovčekových ekvivalentov na 1 kg hmotnosti v 1 – 3 infúziách. Na zhodnotenie úspešnosti terapie bolo použité β-skórovanie, v ktorom sú 0 – 2 body priraďované nasledujúcim parametrom: hodnota glykémie nalačno, hodnota glykovaného hemoglobínu (HbA), hodnota C peptidu po stimulácii, liečba inzulínom.

Primárnym cieľom bolo zistiť percento pacientov s modifikovaným β-skóre dosahujúcim 6 bodov a viac za 6 mesiacov po prvej transplantačnej infúzii v prvej skupine. β-skórovanie v skupine pacientov s intenzifikovanou inzulínovou terapiou bolo hodnotené za 6 mesiacov po randomizácii do štúdie.

V rokoch 2010 – 2013 bolo do skupiny s okamžitou transplantáciou izolovaných Langerhansových ostrovčekov zaradených 26 pacientov, skupina s oddialenou transplantáciou zahŕňala 24 pacientov. U celkovo 3 pacientov nebola zamýšľaná terapia podaná. Medián sledovania bol 184 dní v prvej skupine a 185 dní v druhej skupine.

Výsledky

Po 6 mesiacoch dosiahlo 16/25 pacientov (64 % [95 % CI 43 – 82]) z prvej skupiny modifikované β-skóre 6 a viac v porovnaní s druhou skupinou, kde tento výsledok nedosiahol žiadny z 22 pacientov (0 % [95 % CI 0 – 15]). Rozdiely v β-skóre medzi oboma skupinami pacientov boli štatisticky významné (p < 0,0001).

V priebehu 12 mesiacov od prvej infúzie izolovaných Langerhansových ostrovčekov sa u 4 z celkovo 55 infúzií (t. j. 7 % [95 % CI 2 – 18]) vyskytli krvácavé komplikácie. U príjemcov izolovaných Langerhansových ostrovčekov bez predchádzajúcej transplantácie obličkového štepu bol po 12 mesiacoch pozorovaný pokles mediánu glomerulárnej filtrácie z 90,5 mL/min. na 71,8 mL/min. U pacientov, ktorí sa podrobili predchádzajúcej transplantácii obličky, bol nájdený medián poklesu glomerulárnej filtrácie z 63,0 mL/min. na 57,0 mL/min.

Záver

Z výsledkov tejto štúdie vyplynulo, že transplantácia izolovaných Langerhansových ostrovčekov účinne zlepšila metabolické skóre u pacientov s ťažkým a nestabilným diabetom mellitus 1. typu, ktorí adekvátne nereagujú na intenzifikáciu farmakoterapie. Pri selekcii pacientov pre zmienenú liečebnú modalitu je však nutné vziať do úvahy fakt, že imunosupresia môže mať nepriaznivý dopad na obličkové funkcie, čo je dôležité najmä u pacientov, ktorí už transplantáciu obličiek podstúpili.  

(amo)

Lablanche S., Vantyghem M. C., Kessler L. et al. Islet transplantation versus insulin therapy in patients with type 1 diabetes with severe hypoglycaemia or poorly controlled glycaemia after kidney transplantation (TRIMECO): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Jul; 6 (7): 527 – 537. Dostupné na https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29776895.