Agomelatin jako finální řešení při intoleranci většiny antidepresivní terapie?

Úvod

Pacientkou je 56letá žena se smíšenou úzkostně-depresivní poruchou s dyssomnií, hypobulií, anhedonií a hypoenergií, u níž se většina antidepresivní medikace projevila jako neúčinná či byla špatně tolerována.  

Osobní anamnéza

Žena je léčena pro autoimunitní tyreoiditidu s hypotyreózou a osteopenií. Pracuje jako ekonomka, je rozvedená, bydlí se synem a má dobrý vztah se současným přítelem. Ve volném čase má mnoho zálib (cvičení, plavání, sauna, četba), je nekuřačka, alkohol pije příležitostně.

U jiných členů rodiny neudala psychiatrické onemocnění.

Psychiatrická anamnéza

Pro nástup úzkostně-depresivní symptomatologie v roce 2016 byla zprvu neúspěšně léčena sertralinem v dávce 50 mg u praktické lékařky, posléze byla přidána terapie alprazolem s nutností navyšování dávky. Kvůli riziku vzniku závislosti při navyšování dávek a neuspokojivému psychickému stavu pacientky (plačtivost, dyssomnie, ztráta zájmů, parestezie aj.) byla v roce 2017 odeslána do péče psychiatra.

Objektivní vyšetření

Pacientka byla při vyšetření vigilní, lucidní, plně orientovaná všemi kvalitami, na počátku léčby tenzní a lakrimující, PMT v normě, v kontaktu přiléhavá, myšlení bylo koherentní, žena byla apsychotická a asuicidální. Jednalo se o osobnost premorbidně nepříznivě strukturovanou s tvorbou úzkostně-depresivní symptomatiky, intelektově nadprůměrnou s nevýznamným abúzem, která se vyznačovala intolerancí a neúčinností drtivé většiny antidepresiv.

Léčba a její hodnocení

Psychiatrem byl v lednu 2017 vstupně vysazen alprazolam a sertralin byl nahrazen escitalopramem v dávce 5 mg ráno s titrací na dávku 10 mg po dvou týdnech. Vstupně byl k terapii přidán také promethazin 25 mg denně. Po měsíci užívání byl promethazin vysazen pro nadměrný útlum pacientky a escitalopram byl navýšen na dávku 20 mg denně.

Pro minimální efekt byl escitalopram nahrazen v březnu 2017 aktivizačním moklobemidem v ranní dávce 150 mg. Ani tato změna terapie a její postupné navyšování na 600 mg nevedly v průběhu roku 2017 ke zlepšení stavu, navíc se objevily nežádoucí účinky (sucho v ústech, výrazná iritabilita a agitovanost).

Pacientka přestala v červenci 2017 docházet na kontroly a po delší době vyhledala kvůli perzistujícím potížím (úzkost, vnitřní napětí, potíže se spánkem, kolísání nálady, nepřekonatelný pocit únavy) jiného psychiatra.

V září 2019 byla zahájena terapie venlafaxinem v dávce 75 mg a fakultativně oxazepamem (5–10 mg). Pro projevy nežádoucích účinků venlafaxinu (zhoršení spánku, následná dopolední únava, palpitace, hypertenze) byla léčba změněna na trazodon AC v dávce 50 mg večer. Minimální efekt této dávky farmaka vedl k jeho navýšení na 100 mg v červnu 2019, ale pacientka jej opět přestala tolerovat (vznik močové inkontinence, zvýšená unavitelnost po minimální námaze).

Změna medikace na mirtazapin v dávce 15 mg večer nebyla ženou snášena (noční můry, třes, nárůst hmotnosti aj.), a proto se sama vrátila k léčbě trazodonem 50 mg a zkoušela léčivé byliny (meduňku, kozlík, třezalku) či melatonin.

V lednu 2020 pacientka opět změnila psychiatra, který na úzkostně-depresivní potíže nasadil vortioxetin v dávce 5 mg ráno a pro poruchu spánku chlorprothixen 15 mg večer. Nabízená psychoterapie byla ženou razantně odmítnuta. Po měsíci užívání a opětovných problémech s tolerancí léků (podrážděný žaludek, nauzea, nezmírnění psychických potíží) byly oba zmíněné preparáty vysazeny.

V únoru 2020 byla zahájena léčba agomelatinem v dávce 25 mg večer. Po dvou měsících užívání pacientka konečně pociťovala zlepšení stavu, zmizela protrahovaná subdeprese, zlepšila se kvalita spánku, žena se stala aktivnější po pracovní i sexuální stránce. Žádné vedlejší účinky nepozorovala. Její sporadické úzkostné stavy, dané vnějšími okolnostmi, reagují velmi dobře na jednorázové podání alprazolamu 0,25 mg. Pro posílení usínání byl do medikace přidán tiaprid 100 mg na večer dle potřeby.

Závěr

Případ dokumentuje závažný problém u části psychiatrických pacientů s intolerancí většiny ordinovaných psychofarmak. U zmíněné pacientky bylo postupně vystřídáno 10 rozličných preparátů (!), než se po 4 letech hledání podařilo její depresivní symptomy zvládnout pomocí agomelatinu. Agomelatin lze navíc použít i v léčbě neorganické insomnie u pacientů s vrozeným syndromem prodlouženého QT intervalu, kardiostimulátorem a dalšími kardiálními omezeními, kvůli kterým nelze předepsat jiné látky s hypnotickým účinkem.