Akutní dekompenzace paranoidní schizofrenie v těhotenství dokládá význam léčby i během gravidity

Osobní anamnéza

Pacientkou je 34letá žena, která se od svých 23 let léčí s paranoidní schizofrenií. V rodině se psychiatrické onemocnění vyskytovalo u babičky, která trpěla bipolární afektivní poruchou. Žena má vysokoškolské vzdělání, pracuje v administrativě a aktuálně je na rodičovské dovolené s prvním synem. Je vdaná a žije s manželem v rodinném domě. Nekouří, nepije a neužívá žádné návykové látky. Neuvádí žádné volnočasové zájmy ani plány do budoucna.

Nynější onemocnění

U pacientky s paranoidní schizofrenií, která je ve 28. týdnu těhotenství a z důvodu gravidity nemá žádnou antipsychotickou medikaci, došlo k akutní dekompenzaci.

Rizikové faktory

Za rizikové faktory se považuje dřívější poléková hyperprolaktinémie, polékové zvýšení nitroočního tlaku a nárůst hmotnosti po olanzapinu.

Objektivní vyšetření

Pacientku přivezl k akutnímu vyšetření manžel v únoru 2022 poté, co se její stav během několika dní výrazně zhoršil. Po počáteční nespavosti a podrážděnosti se během tří dnů dostavily paranoidní a megalomanické bludy a inkoherentní myšlení. Žena byla při vyšetření lucidní, orientovaná, silně roztěkaná a emočně značně rozkolísaná. Patrná byla psychotická dekompenzace s paralogiemi, místy zcela inkoherentní psychotická produkce a bludy. Afektivita byla smíšená, pacientka bohatě grimasovala a byla neklidná. Suicidální ideace nebyly zjištěny.

Diagnóza

Paranoidní schizofrenie, akutní dekompenzace v graviditě bez medikace.

Průběh terapie

Při prvních psychiatrických obtížích v roce 2011, kdy pacientka popisovala, že slyší hlasy, jí byl nasazen risperidon. Do měsíce bylo ovšem nutné ženu hospitalizovat na psychiatrické klinice s akutní psychotickou poruchou. Pro terapii byl zvolen olanzapin 10 mg (0–0–1), avšak po roce léčby pacientka žádala ukončení terapie. V roce 2012 došlo k psychotickému relapsu a dvěma hospitalizacím v psychiatrické nemocnici s doporučením užívat olanzapin 15 mg denně. Až do roku 2019 byla pacientka stabilizovaná s léčbou olanzapinem v dávce 10 mg denně, ale začala udávat různé nežádoucí účinky (glaukom, únik moči, nárůst hmotnosti z 54 kg na 72 kg). Medikace byla změněna na risperidon 2 až 4 mg denně a s takto nastavenou léčbou pacientka absolvovala celé těhotenství, ze kterého se jí v roce 2020 narodil zdravý syn.

Po porodu nastal relaps psychózy a do medikace byl přidán aripiprazol 10 mg, ale přesto bylo nutné pacientku hospitalizovat. Léčba byla poté nastavena v kombinaci olanzapin, lurasidon, klonazepam a flupentixol. Po roce léčby žádala pacientka vysazení medikace kvůli plánovanému druhému těhotenství. Během šesti měsíců gravidity byla kompenzovaná, ale ve 28. týdnu těhotenství došlo k akutní atace psychózy vyžadující hospitalizaci, která dosud trvá.

Diskuze

Terapie olanzapinem a risperidonem byla u pacientky s paranoidní schizofrenií účinná a víceméně bezpečná, provázely ji ovšem nežádoucí účinky. U olanzapinu se jednalo o nárůst hmotnosti, zvýšení nitroočního tlaku a močovou inkontinenci. Po risperidonu došlo k elevaci prolaktinu a u lurasidonu pacientku obtěžovala nutnost užívat lék s větším množstvím jídla. Přestože první graviditu pacientka zvládla s antipsychotickou medikací dobře. U druhého těhotenství léčbu odmítla a bez medikace vydržela do 28. týdne těhotenství. Následovalo rychlé vzplanutí psychózy s hospitalizací. Po porodu bude nutné pokračovat v řádně dávkované antipsychotické léčbě a medikaci bude též pravděpodobně nutné navýšit, zejména s ohledem na anamnézu po prvním porodu.

Závěr

Kazuistika ukazuje, že dobře kompenzovaná paranoidní schizofrenie umožňuje pacientům studovat, pracovat, najít si partnera i založit rodinu. Bez trvalé antipsychotické medikace se ovšem pacienti neobejdou a popsaný případ mladé ženy ukazuje, že není vhodné ustupovat požadavkům pacientek na život bez farmakoterapie s odkazem na plánované těhotenství.