Asociace ADHD s poruchami spánku u dětí a adolescentů

Spojení mezi poruchou pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) a poruchami spánku má více aspektů. Léčba ADHD psychostimulancii může sama o sobě u části pacientů narušovat spánek. Dysregulace spánku a vigility u ADHD může být zapříčiněna dysfunkcí systémových center CNS, jež mají vliv na regulaci bdění a spánku. Uvažuje se o poruše dopaminergního systému, klíčového pro etiopatogenezi ADHD, který se podílí rovněž na regulaci bdělosti, spánku a exekutivních funkcí. Některé studie upozorňují na snížený arousal u ADHD během dne s hyperaktivitou, kterou vysvětlují jako kompenzační mechanizmus (adaptivní chování) k překonání ospalosti.

Vliv omezeného či porušeného spánku narušuje kognitivní funkce a chování pacientů, a vytváří tak klinický obraz podobný ADHD, s projevy neadekvátního sociálního chování, poruchou pracovní paměti a pozornosti. Z tohoto důvodu je vhodné před nastavením medikace ADHD primárně vyloučit spánkovou poruchu.

Přidružené poruchy

ADHD je klinická entita spojená s častými komorbiditami u dětí: 87 % dětí má nejméně jednu komorbiditu, 20 % dětí má tři a více přidružených poruch. Mezi ně řadíme bipolární poruchu, autizmus či obsesivně-kompulzivní poruchu, které jsou rovněž spojeny s poruchami spánku. Nejčastěji jsou uváděny poruchy usínání, opakovaná noční probouzení, neklidný spánek, změny trvání spánku, obtížné ranní probouzení a zvýšená denní spavost.

ADHD a primární poruchy spánku

Vztah mezi ADHD a primárními poruchami spánku, které zahrnují obstrukční spánkovou apnoi (OSA) a perio­dické pohyby končetinami ve spánku (PLMS), je nejasný. Uvažuje se o jejich společném genetickém základě či přítomnosti deficitu dopaminergního systému a železa, který je nalézán u ADHD i PLMS. Obojí, OSA a PLMS, způsobují fragmentaci spánku a mohou vyvolat denní příznaky, které jsou podobné symptomům typickým pro ADHD. Řada polysomnografických klinických studií prokázala vyšší výskyt OSA a PLMS u dětí s ADHD. Tato onemocnění se navzájem ovlivňují a mohou navzájem zhoršovat své příznaky. Rovněž byl popsán ústup symptomů ADHD při dlouhodobé terapii RLS a PLMS agonisty dopaminu a železem.

Doporučené terapeutické postupy

V rámci terapie spánkových poruch u ADHD je v první linii doporučována behaviorální intervence, z farmakologické léčby bývá užíván melatonin ke zkrácení spánkové latence. Léčba chronické insomnie melatoninem u dětí s ADHD má zatím nejednoznačné výsledky. Bylo sice popsáno zlepšení usínání, ale nebyl patrný vliv na kognitivní funkce, chování a kvalitu života.U části dětí s ADHD může insomnie souviset s léčbou psychostimulancii. V těchto případech je vhodnou volbou atomoxetin, zejména při výskytu komorbidní úzkostné poruchy. Nejčastějším efektem atomoxetinu spojeným se spánkem je mírná somnolence.

V přehledovém článku z roku 2009 byla somnolence nalezena jako následek terapie atomoxetinem u 15­–17 % pacientů. V randomizovaných dvojitě zaslepených studiích byla terapie atomoxetinem asociována se zkrácením spánkové latence, snížením frekvence insomnie a s vyšší frekvencí somnolence ve srovnání s metylfenidátem užívaném ve 3denních dávkách. Podávání atomoxetinu je vhodné ve večerních hodinách, tím je dosaženo redukce denní somnolence dětí. Atomoxetin je metabolizován v játrech prostřednictvím cytochromu 2D6. U pacientů, kteří jsou léčeni inhibitory CYP2D6 (např. fluoxetin, paroxetin), je vzhledem k riziku zvýšeného výskytu nežádoucích účinků vhodná opatrná titrace dávek atomoxetinu. Farmaka ovlivňující noradrenalin (např. imipramin, venlafaxin a mirtazapin) je nutno používat s atomoxetinem uvážlivě, neboť mají synergistické farmakologické účinky.

Atomoxetin jako lék první volby

Atomoxetin je dále doporučován jako lék první volby u dětí s ADHD, u kterých je přítomna úzkostná symptomatologie (20–30 % dětí s ADHD trpí komorbidní úzkostnou poruchou), tiky či závislost. Někteří autoři uvádějí, že přítomnost anxiety u ADHD znamená predikci nižšího efektu metylfenidátu v kognitivní oblasti a zhoršení globálního skóre pozornosti.
Vedle kombinace atomoxetinu nebo metylfenidátu s melatoninem jsou s opatrností možné další kombinace. V úvahu připadají preparáty prometazin, hydroxyzin, mirtazapin, fluvoxamin, risperidon nebo quetiapin.

Závěr

Kombinaci zvolené medikace k terapii ADHD a poruchy spánku je nutno zvolit po zhodnocení závažnosti a typu komorbidit, subtypu ADHD a celkového zdravotního stavu dítěte.

(amo)

Zdroje: Hvolby A. Associations of sleep disturbance with ADHD: implications for treatment. ADHD Atten Def Hyp Disord (2015) 7: 1–18. DOI 10.1007/s12402-014-0151-0. Dostupné na https://link.springer.com/article/10.1007/s12402-014-0151-0.Drtílková I. Léčba insomnie u dětí s ADHD. Psychiatr. pro praxi 2014; 15 (3): 103–105. Dostupné na https://www.psychiatriepropraxi.cz/pdfs/psy/2014/03/03.pdf.