Dlouhodobá úspěšná léčba pacientky s mnohočetným myelomem kombinací lenalidomid, ixazomib a dexametazon

Stanovení diagnózy

37letá žena bez významnějších komorbidit byla v létě 2008 vyšetřována pro bolesti kostí. Zobrazovací vyšetření prokázalo rozsáhlé osteolytické postižení osového skeletu a dlouhých kostí prakticky ve všech vyšetřovaných lokalizacích. Zjištěna byla produkce volných lehkých řetězců (FLC) kappa bez přítomnosti paraproteinu dle elektroforetických metod (S-IF, S-ELFO). Onemocnění tedy bylo uzavřeno jako mnohočetný myelom (MM) kappa klinického stadia IIIA dle ISS 2.

Léčba první linie

Léčba byla zahájena v červenci 2008 kombinací CTD junior (cyklofosfamid, thalidomid, dexametazon) a po 4 cyklech léčby bylo dosaženo velmi dobré parciální remise. Následně byla provedena úspěšná stimulace a separace periferních kmenových buněk a v únoru 2009 pacientka podstoupila po přípravě vysokodávkovaným melfalanem autologní transplantaci hematopoetických kmenových buněk (ASCT). Potransplantační přešetření potvrdilo dosažení kompletní remise (CR).

Relaps onemocnění

V prosinci roku 2012 ukázalo zobrazovací vyšetření (rtg., PET/CT) progresi onemocnění s novým postižením skeletu, bez elevace FLC.

Léčba druhé linie

V tento okamžik byla zvolena kombinace BDD (bortezomib, doxorubicin, dexametazon) a po 4 cyklech této chemoterapie bylo dosaženo remise onemocnění ve smyslu PET/ CT negativity. Následně byla pacientka indikována ke druhé ASCT, kterou po přípravě busulfanem a melfalanem podstoupila v červnu 2018. Imunofixace séra odhalila stopovou přítomnost paraproteinu IgA kappa, která ale byla v dalším sledování bez vývoje.

Druhý relaps onemocnění

V prosinci 2016 prokázalo PET/CT vyšetření druhý relaps choroby s novým kostním postižením, opět bez laboratorního průkazu elevace FLC.

Třetí linie léčby

Od ledna 2017 byla v rámci specifického léčebného programu zahájena léčba režimem ixazomib + lenalidomid + dexametazon. Léčba byla provázena poněkud horší snášenlivostí s postupným rozvojem dyspepsie horního typu ve dnech užívání ixazomibu, s nutností podpůrné medikace v daných dnech, dále horší snášenlivostí kortikoterapie s postupnou restrikcí dávky dexametazonu až na 4 mg 1× týdně a také průjmem při dlouhodobé léčbě lenalidomidem, jehož dávka byla následně snížena na 15 mg. K promptní úlevě a vymizení chologenního průjmu došlo až po nasazení cholestyraminu. Ixazomib byl po celou dobu terapie podáván bez restrikce dávky. Léčbu s uvedenými úpravami snáší pacientka nadále velmi dobře, v mezidobí prodělala úspěšnou plastickou operaci inkarnovaných nehtů na palcích obou dolních končetin. V lednu 2023 zahájila 67. cyklus, tedy 7. rok léčby. Laboratorně je prakticky bez známek aktivity onemocnění (koncentrace FLC kappa je 22,49 mg/l, tedy lehce nad normu), poslední zobrazovací vyšetření skeletu (CT se sníženou dávkou záření v listopadu 2022) prokázalo ve srovnání s předchozím vyšetřením stacionární stav onemocnění bez progrese kostního postižení. Základní parametry krevního obrazu jsou v normě, laboratorně bývá občas zachycena mírná minerálová dysbalance.

Závěr

Uvedená kazuistika dokumentuje případ dlouhodobé a úspěšné léčby ixazomibem v kombinaci, která je možná díky individuální úpravě dávek použitých léků i vhodné pomocné medikaci.