Když medicína umí dělat zázraky

Anamnéza a diagnóza

Pacientem je 47letý muž (rok nar. 1968), který byl v prosinci 2015 bez zásadních komorbidit přeložen z jiného zdravotnického zařízení s nově diagnostikovaným mnohočetným myelomem k došetření a terapii. Pacient již od září 2015 trpěl bolestmi pravé kyčle. V listopadu pocítil náhlou difuzní bolest páteře spojenou s poruchou mobility, přibližně od 20. 11. 2015 nedokáže ani chodit. Jinak obtíže nemá, dýchá se mu dobře, je bez bolesti na hrudi, teplotu ani jiné známky infekce nepozoroval, kašel není, močení a stolice v normě, chuť k jídlu má, hmotnost je stabilní. Dle rodinné anamnézy zemřel otec ve 32 letech na rakovinu hrtanu, jinak bez pozoruhodnosti. Pán pracoval na pile, občas zvedal těžká břemena.

Vstupně známky hyperviskózního syndromu dle očního vyšetření, mírná hyperkalcémie (2,85 mmol/l), byla zahájena hydratační léčba a dvakrát provedena plazmaferéza. CT vyšetření ukázalo měkkotkáňový infiltrát o velikosti 7 cm v oblasti lopaty kyčelní vpravo. Výsledky rtg. skeletu byly následující: lebka – několik projasnění při koronálním švu v PA projekci, největší vel. 10 mm vlevo, hrudní páteř – stav po vícečetných kompresích obr. těl, Th7, 8, 10, 11, 12, lehce prohloubená horní krycí plotna Th4 – rovněž v. s. po kompresi. Bederní páteř – stav po kompresích L1 a L3. Drobně ložiskové projasnění skeletu.

Ortopedem doporučena stabilizace páteře Jewettovou ortézou. Dále byla v průběhu hospitalizace nastavována analgetická terapie a postupná vertikalizace pacienta. 7. 12. a 9. 12. byly provedeny radioterapie na oblast pravé kyčelní kosti, aplikováno 2× 4 Gy. Vstupně-základní onemocnění bylo definováno jako symptomatický mnohočetný myelom IgG kappa, KS IIIA dle DS a II dle ISS, 1× extramedulární složka.

První linie léčby

9. 12. 2015 byla zahájena chemoterapie v režimu Velcade–dexametazon–talidomid, došlo k aplikaci celkem 7 cyklů, posledního 8. 6. 2016 – efekt PR. Již během podání 2. cyklu VTD zlepšení celkové kondice pacienta, pohyb s dopomocí jedné berle. Aplikace indukční chemoterapie byla komplikována bronchitidou, léčba si nevyžádala hospitalizaci. Dále proběhlo plánované podání první vysokodávkované chemoterapie melfalanem s autologní transplantací krvetvorných buněk. Chemoterapie byla podána za zvyklé podpůrné medikace, převod štěpu se uskutečnil 19. 8. 2016 a byl bez komplikací. Laboratorně při srovnání M-Ig v séru vstupně: 37 g/l, 8/2016 4 g/l – PR postindukčně, 9/2016 – 3,1 g/l – VGPR.

Druhá linie léčby

Následovaly ambulantní kontroly a v lednu 2018 si pacient začal stěžovat na bolesti bederní páteře. Bylo tedy doplněno PET/CT s následujícím závěrem: progrese – zvýšení metabolismu FDG ve všech lézích Th a L obratlů, není patrné extramedulární ložisko. Laboratorně též přítomný narůst M-Ig – vše výše uvedené hodnoceno jako PD. Bylo zahájeno podávání léčebné kombinace daratumumab–melflufen–dexametazon. Podání terapie komplikovala těžká pneumonie, která si vyžádala několikatýdenní hospitalizaci. Uvedená léčba byla podávána v průběhu šesti měsíců, laboratorně známky progrese – elevace M-Ig. Onemocnění bylo hodnoceno jako rezistentní.

Třetí linie léčby

4. 11. 2019 byla zahájena terapie druhé progrese, zvolen režim IRD: ixazomib–revlimid– dexametazon v následujícím dávkování: revlimid 25 mg cps 1–0–0 den 1., Ninlaro (ixazomib) 4 mg den 1., den 8., den 15., dexametazon 20 mg cps 1–0–0 každé pondělí a pátek.

V době zahájení léčby byl pacientův performance status dle škály ECOG 1, omezovala jej pouze bolest při základním onemocnění. Hodnoty M-Ig vstupně před IRD: 22,9 g/l dne 4. 11. 2019, z 30. 1. 2020 MIG 5,8 g/l – pokles byl patrný již po 4. cyklu léčby. Od 5. cyklu léčby 1× měsíčně byl aplikován lipegfilgrastim (Lonquex). Od 10. cyklu je nutné kvůli trombocytopenii redukovat
dávku revlimidu na 10 mg – nejnižší hodnota Trc 55.109/l, po redukci byly trombocyty na 153.109/l (150–400). Laboratorně se stále ukazuje nízká hladina M-Ig, což odpovídá PR.

Závěr

Aktuálně probíhá podání 16. cyklu léčby a klinický pacient je bez větších potíží. Už není nutno využívat opiátovou analgoterapii. Zatím je muž v průběhu léčby bez infekčních komplikací.
Jedná se o terapii pacienta v mladém věku, který byl v době diagnózy imobilní, ale po podání již první linie léčby a nastavení rehabilitace došlo ke lepšení celkového stavu pacienta, bylo dosaženo VGPR a tento efekt léčby trval téměř dva roky. Další progrese byla potvrzena pomocí PET/CT, terapie zvolenou kombinací však měla efekt pouze šest měsíců. Po zahájení léčby IRD byl pacient v dobrém klinickém stavu, laboratorně již skoro dva roky trvá PR.