Léčba (ne)závažných plicních změn při infekci covid-19 u dětí: jak přesně vypadá?
Virové respirační infekce mají většinou závažnější průběh u dětí, SARS-CoV-2 se však tomuto pravidlu vymyká. Počty nakažených jsou stejné mezi dětmi i dospělými, průběh u dětí je však většinou asymptomatický a u dospělých naopak často až velmi závažný.
A příčina není zcela zřejmá. Naopak ve strategii léčby pro různé stupně závažnosti plicních onemocnění u dětských pacientů mají odborníci jasno.
Úvod
Původcem onemocnění covidu-19 je nový koronavirus SARS-CoV-2. Koronaviry patří do rodiny tzv. obalených RNA virů. Byly objeveny v 60. letech 20. století a řadí se mezi viry vyvolávající zoonotické infekce: většina z nich cirkuluje mezi zvířaty. Široké spektrum koronavirů se nachází u netopýrů. Koronaviry vyvolávají primárně onemocnění respiračního a trávicího traktu lidí, ptáků a savců.
Příčina skutečnosti, že respirační onemocnění vyvolaná virem SARS-CoV-2 mají oproti zkušenostem s jinými onemocněními dýchacích cest mnohem závažnější průběh u dospělých jedinců než u dětí, není zatím uspokojivě objasněna.
Jedním z možných vysvětlení je u dětí se vyskytující nižší exprese receptoru pro angiotenzin konvertující enzym ACE-2, který se nachází v alveolárních pneumocytech 2. typu. Virus do těla hostitele vstupuje právě přes tento receptor. Dalším možným vysvětlením může být vyšší imunita dětí proti běžným koronavirům řadícím se do skupiny obvyklých vyvolavatelů respiračních onemocnění u dětí, které ale u dospělých nejsou tak časté. Předpokládá se jejich částečně zkřížená imunitní reaktivita se SARS-CoV-2.
U dětí je také mnohem nižší výskyt komorbidit rizikových pro závažné onemocnění.
Dokonce ani děti s astmatem a cystickou fibrózou (CF) nemají podle dosavadních statistik výrazně vyšší riziko závažného průběhu onemocnění covid-19. Oproti tomu bronchopulmonální dysplazie (BPD) zvyšuje riziko závažného průběhu covidu-19 jednoznačně.
Klinické fenotypy onemocnění covid-19 u dětí
Polovina dětí s infekcí covid-19 nemá žádné nebo jen mírné příznaky, třetina vykazuje příznaky středně závažné, mírnou respirační tíseň, v 5 % se objevuje dušnost s hypoxií a méně než 4 % dětí vyžadují intenzivní péči pro akutní respirační selhání nebo multisystémové zánětlivé postižení.
Na rtg. či CT obrazu plic bývají přítomny alveolární konsolidace, intersticiální změny nebo subpleurálně tzv. „ground glass“ opacity. Postcovidové postižení funkce plic po asymptomatickém nebo mírně symptomatickém průběhu zatím u dětí nebylo zaznamenáno.
Patogeneze covidu-19 u dětí
Onemocnění SARS-CoV-2 má dvě fáze. První trvá 5–7 dní, je vyvolána samotným virem a její průběh závisí mimo jiné na množství infikujících virionů a schopnosti organizmu je likvidovat. Tato fáze končí buď eliminací viru, nebo progresí k plicnímu postižení. U některých jedinců se následkem přehnané neadekvátní imunitní odpovědi, tzv. cytokinové bouře, rozvine druhá fáze nemoci. U dospělých ze stejného důvodu dojde většinou k rozvoji ARDS, naproti tomu dětské plíce jsou ho relativně ušetřeny, rozvinout se u nich může multisystémová zánětlivá reakce (PIMS).
Léčba plicního onemocnění
U dětí s mírným průběhem je léčba pouze symptomatická. Při horečce podáváme antipyretika – paracetamol nebo ibuprofen.
Při středně těžkém průběhu je často nutná oxygenoterapie nebo neinvazivní ventilační podpora, případně umělá plicní ventilace a u těžších průběhů pak také léčba antivirotiky, případně imunomodulátory. Astmatici pokračují nebo navyšují svou běžnou protizánětlivou léčbu, přechodně se vysazuje pouze biologická léčba astmatu – omalizumab, mepolizumab a dupilumab.
- Antivirotika
Z dostupných antivirotik je pro užívání u dětí za jediný vhodný považován remdesivir. Jeho podání bylo doporučeno u hospitalizovaných dětí s těžkým průběhem nemoci. U středně těžkých případů závisí indikace na individuálním posouzení. V posledních studiích se však účinek remdesiviru v léčbě covidu-19 jednoznačně nepotvrdil, a proto je doporučován pouze u nejtěžších dětských případů a u dětí se středně těžkým průběhem, u nichž se zároveň vyskytují rizikové komorbidity, například BPD. Před touto léčbou je nutné vyšetření renálních a jaterních funkcí. Jaterní testy by měly být při léčbě monitorovány denně.
- Imunomodulační léčba
Přehnaná imunitní reakce při covidu-19 vede k endoteliální dysfunkci a mikroangiopatii. Vyskytují se zvýšené hladiny sC5b-9 složky komplementu, IL-1 a IL-6. V počátku onemocnění se však objevuje silná imunitní odpověď, nutná k úspěšné eliminaci infekce. Pokud přetrvává přehnaná imunitní reakce, imunosupresivní léky podáváme až od přibližně sedmého dne nemoci.
Lékem první volby jsou kortikoidy – intravenózně metylprednisolon v dávce 2–3 mg/kg/den po dobu 3–5 dní nebo orálně dexametazon 0,2–0,4 mg/kg/den po dobu 10 dní. Intravenózní imunoglobuliny IVIG nejsou pro léčbu plicního onemocnění doporučovány, jejich efekt nebyl prokázán. U kriticky nemocných dětí je možno podat i monoklonální protilátky proti IL-6 (tocilizumab) nebo proti IL-1 (anakinra). Tato terapie by měla být zahájena až na konci iniciální viremické fáze onemocnění, nejdříve za 72 hodin po vymizení teplot.
- Pasivní imunizace: rekonvalescentní plazma
Účinnost pasivní imunizace rekonvalescentní plazmou je sporná, a proto je doporučována pouze u nejtěžších případů jako experimentální léčba.
- Profylaxe tromboembolismu
Preventivní podání nízkomolekulárního heparinu nebo heparinu je u dětí indikováno při různých rizikových faktorech. Jde například o centrální žilní katétr, mechanickou ventilaci, kompletní imobilitu, obezitu nebo srdeční onemocnění s venostázou.
- Antibiotika
Léčba antibiotiky je indikována pouze při podezření na bakteriální superinfekci. Někteří autoři doporučují podávání azitromycinu po dobu 5 dní pro jeho protizánětlivé účinky. Data o bezpečnosti a účinnosti této léčby však zatím neexistují a je nutno brát ohled i na vysokou schopnost tohoto antibiotika indukovat bakteriální rezistenci.
Nejnovější léčba
V roce 2020 schválil americký Úřad pro kontrolu a léčiv (FDA) u dospělých a dětí nad 12 let použití monoklonálních protilátek kasirivimabu a imdevimabu, které jsou namířeny proti covidovému proteinu S a zabraňují tak průniku viru do buněk hostitele. Probíhají i studie s monoklonálními protilátkami proti interferonu gama a protilátkami proti C5 složce komplementu (ekulizumab).
Některé práce ukazují, že samotný spike protein, bez dalších součástí viru, ničí endotelie a hematoencefalickou bariéru. Směs lipozomů z přírodních flavonoidů by mohla tento jeho účinek tlumit.
Závěr
Léčba respiračního onemocnění při SARS-CoV-2 u dětí je většinou podpůrná, pouze u hospitalizovaných jedinců se závažným proběhem je doporučeno podání remdesiviru a při nadměrné systémové zánětlivé reakci imunomodulancií. Zkušenosti s touto léčbou jsou však odvozeny ze studií u dospělých, u dětí zatím dostatek údajů nemáme.
(van)
Zdroj: Gatti E., Piotto M., Lelii M., Pensabene M., Madini B., Cerrato L., Hassan V., Aliberti S., Bosis S., Marchisio P., Patria M. F. Therapeutic Strategies for COVID-19 Lung Disease in Children. Front Pediatr. 2022 Mar 7; 10:829521; doi: 10.3389/fped.2022.829521. PMID: 35321012; PMCID: PMC8936419. Dostupné na https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35321012/.
