Léčba opakovaně relabujícího nemocného s CD30+ Hodgkinovým lymfomem

Anamnéza a stanovení diagnózy

První kontakt pacientky s Fakultní nemocnicí Královské Vinohrady se odehrává v březnu 2017 (toho času je pacientce 24 let), kdy přichází na centrální příjem interních klinik pro pocit bolestivé rezistence vlevo na krku, dále udává poslední dny pocit bolestí v krku a subfebrilie. Pacientka je odeslána zpět do péče praktického lékaře s nutností doplnění USG vyšetření výše zmíněné rezistence. Do ambulance hematologické kliniky se pacientka následně dostává v květnu 2017, v mezičase ambulantně absolvovala antibiotickou léčbu, po které ustaly subfebrilie, nově se ovšem pacientka v noci silně potí. Bylo provedeno USG břicha a HRCT plic s nálezem supraklavikulární a mediastinální lymfadenopatie (v rozsahu až 47 × 27 × 48 mm). Pacientka je s tímto nálezem odeslána na PET/CT vyšetření, jež ukázalo nadbrániční i podbrániční FDG avidní lymfadenopatii, uzavřeno jako suspektní lymfoproliferativní onemocnění. V červnu 2017 je následně provedena exstirpace z krční uzliny s nálezem Hodgkinova lymfomu, nodulární skleróza, CD30+, klinické stadium uzavřeno jako IIIB.

První linie léčby

U pacientky je následně zahájeno podávání triptorelinu v rámci farmakologické ochrany gonád a prefáze dexametazonem před podáním vlastní chemoterapeutické léčby. Po absolvování echokardiografického a spirometrického vyšetření je v červenci 2017 zahájen 1. cyklus chemoterapie – eskalovaný BEACOPP se standardní primární profylaxí G-CSF (cyklofosfamid 1250 mg/m2 D1, adriamycin 35 mg/m2 D1, etoposid 200 mg/m2 D1–D3, prokarbazin 100 mg/m2 D1–D7, prednison 40 mg/m2 D1– D14, vinkristin 1,4 mg/m2 D8, bleomycin 10 mg/m2 D8). Pacientka snáší podání prvních dvou cyklů chemoterapie bez výraznějších obtíží, laboratorně je pozorována hepatopatie 1. stupně. Po dvou cyklech BEACOPP bylo pacientce provedeno PET/CT
s nálezem výrazné morfologické regrese a metabolické parciální remise (PET pozitivní PR dle Chesonových kritérií). Pacientka dále pokračuje dle plánu v dalších cyklech BEACOPP, dávky cytostatik ve 3.–6. chemoterapeutickém cyklu postupně redukovány pro opakované trombocytopenie a neutropenie 4. stupně. V prosinci 2017 je pacientka odeslána na restagingové PET/CT vyšetření s nálezem pokračující výrazné morfologické a téměř úplné metabolické regrese maligní lymfadenopatie nad- i podbráničních prostorů, Deauvillské skóre 2. Nález je v celkovém kontextu výsledků a stavu pacientky uzavřen jako kompletní remise. Pacientka je od prosince 2017 dispenzarizována, klinický stav je velmi dobrý, pacientka řeší pouze obtíže s amenoreou, pro niž je zahájena hormonální substituce. V srpnu 2018 je pacientka neplánovaně vyšetřována pro pocit rezistence v oblasti žeber, relaps základního hematologického onemocnění ale není prokázán. V dubnu 2019, tedy 17 měsíců po ukončení chemoterapeutické léčby, je během plánované dispenzární kontroly na sonografii břicha zjištěna podbrániční lymfadenopatie a vícečetná ložiska ve slezině. Pacientka je opět odeslána na PET/CT vyšetření s nálezem vysoce FDG avidní nadbrániční i podbrániční lymfadenopatie s infiltrací sleziny a několika fokusy ve skeletu, což odpovídá relapsu lymfoproliferativního onemocnění. U pacientky je znovu provedena exstirpace cervikální uzliny, dle histologického vyšetření se potvrzuje relaps Hodgkinova lymfomu, CD30+.

Druhá linie léčby

Pacientce je v květnu 2019 podán 1. cyklus DHAP (cisplatina 100 mg/m2 D1, ARA-C 2000 mg/m2 D2, dexametazon 40 mg/den D1–D4), pacientka i tuto chemoterapeutickou léčbu poměrně dobře snáší, během podání 2. cyklu DHAP je pomocí růstových faktorů (G-CSF) provedena stimulace a následně i úspěšná separace periferníchkrvetvorných buněk, v červenci 2019 je provedeno kontrolní PET/CT s nálezem regrese lymfadenopatie, Deauvillské skóre 3, nález lze tedy uzavřít jako kompletní remisi. U pacientky je v srpnu 2019 dle plánu provedena autologní transplantace krvetvorných buněk (ASCT), proces je komplikován infekcí nejasného origa, toxoalergickým exantémem a mukositidou dolního GIT. Pacientka je dále dispenzarizována, ale již v listopadu 2019, pouhé 4 měsíce po provedení ASCT, se pacientce vrací B-symptomy (noční poty), na kontrolním PET/CT je nalezena opět progrese lymfadenopatie nad- i podbráničně (v levém nadklíčku, v mediastinu, na mesenteriu: DS4, v retroperitoneu: DS5), opět je provedena exstirpace krční uzliny s opětovným potvrzením už 2. relapsu Hodgkinova lymfomu, CD30+.

Další linie léčby

U pacientky je v listopadu 2019 zahájeno podávání brentuximab vedotinu, léčba je výborně snášena, dle plánu je v únoru 2020, po podání 4 cyklů, provedeno kontrolní PET/CT s nálezem úplné metabolické a téměř úplné morfologické regrese lymfadenopatie, Deauvillské skóre 2. Následně je pokračováno v aplikaci brentuximab vedotinu do celkového počtu 8 cyklů.
Pacientka je i nadále ve velmi dobrém klinickém stavu, dochází k částečnému ústupu B-symptomů, přesto je na dalším PET/CT, provedeném v květnu 2020 (18 dní po poslední aplikaci brentuximab vedotinu), patrná progrese nadbrániční lymfadenopatie, Deauvillské skóre 5, uzavřeno jako 3. relaps Hodgkinova lymfomu. V květnu 2020 je ihned zahájena aplikace nivolumabu, pacientka se po důkladné rozvaze nakonec rozhoduje podstoupit přípravu (ochrana gonád, předtransplantační vyšetření, hledání dárce) k allogenní transplantaci krvetvorných buněk (alloSCT). V září 2020, po aplikaci 8 dávek nivolumabu, je opět provedeno PET/CT, bohužel s nálezem morfometabolické progrese lymfadenopatie v mediastinu a v pravém plicním hilu, nově (od posledního PET/CT) s postižením i sleziny. Pacientce je navrženo podání další léčebné linie BeGeV (jakožto bridge k alloSCT), pacientka se ale po důkladné rozvaze rozhoduje podstoupit allogenní transplantaci krvetvorných buněk ihned, i přes progresi základního onemocnění. Dárcem krvetvorných buněk je pacientčina matka, alloSCT je provedena v říjnu 2020.

Závěr

V této kazuistice je popsán příběh mladé pacientky s opakovaně relabujícím Hodgkinovým lymfomem, u které postupně selhala veškerá doposud použitá léčba, včetně autologní transplantace krvetvorných buněk. Jistou naději nyní skýtá allogenní transplantace krvetvorných buněk, její efekt není možné zatím vzhledem ke krátké době sledování posoudit.