Léčba pacienta s druhým relapsem

Anamnéza a předchozí léčba

Pacientem je muž narozený v roce 1941, hasič z povolání, doposud sledovaný na urologii pro karcinom prostaty, od roku 2004 je na terapii antiandrogeny a LHRH, hladina PSA je nízká. Na naše pracoviště byl přijat pro asi čtyři měsíce se zhoršující bolesti hrudního koše, před několika týdny utrpěl frakturu žebra při sedání, dále frakturu levého klíčku, opakovaně byl vyšetřován na ortopedii, při laboratorních odběrech mu byla zjištěna hyperkalcémie.

Během hospitalizace bylo provedeno vyšetření kostní dřeně, výsledky ukázaly přítomnost 42 % patologických plazmocytů, dle flowcytometrie 32 % monoklonálních plazmocytů. V séru pozitivní imunofixace – IgG kappa 38,9 g/l, patologický poměr FLC. V době diagnózy byly pacientovi dále zjištěny tyto laboratorní parametry: krea. 132 µmol/l, Hb 112 g/l, CRP 4, CB 108 g/l, albumin 38 g. Vše výše uvedené bylo uzavřeno jako symptomatický mnohočetný myelom DS IIIA, ISS I – 6/2006.

První linie léčby

Jako první linie léčby byla zahájena chemoterapie v režimu VAD (cyklofosfamid– doxorubicin– dexametazon). Po podání čtvrtého cyklu chemoterapie byl zahájen mobilizační cyklus chemoterapie v režimu HD cyklofosfamid, 18. prosince 2006 proběhl sběr periferních kmenových buněk, celková výtěžnost vykazovala 3,32 CD 34+ × 106/kg.

Následně proběhlo podání vysokodávkované chemoterapie HD Melfalan s následnou podporou autologními kmenovými buňkami, den 0 byl datován k 31. lednu 2007. Posttransplantační období bylo komplikováno lehkou mukositidou bez nutnosti parenterální výživy. Po veškeré výše uvedené léčbě pacient dosáhl VGPR, následovalo pouze ambulantní sledování v intervalech 1× měsíčně.

Druhá linie léčby

V roce 2010 se objevil relaps onemocnění (45. měsíc po TX), laboratorní hodnoty byly následující: krevní obraz a ZBV bez zásadní patologie, ale nově záchyt M-Ig 7,3 g/l v séru, MR nově ukázala patologický signál z kostní dřeně obratle. Pacient byl paralelně léčen pro karcinom prostaty terapií Casodex. Klinicky se u něj objevují pouze potíže v podobě bolesti zad (VAS 3), jinak je bez teplot, nehubne – performance status je ECOG 1. Terapie relapsu v rámci protokolu CVD senior (cyklofosfamif–Velcade–dexametazon) byla zahájena 22. října 2010. Léčbu komplikovala škytavka v souvislosti s dexametazonem, proto došlo ke změně léčebného režimu na CVP junior (cyklofosfamid–Velcade– prednison). Po druhém cyklu byl pacient hospitalizován pro febrilní neutropenii, substituce ERY a TAD, aplikace G-CSF, empirická ATB terapie s dobrým efektem. Celkem jsme aplikovali osm cyklů, poslední aplikace proběhla 8. července 2011. Efekt léčebné odpovědi hodnocen jako CR. Jako komplikace po Velcade based režimu přetrvává pouze periferní neuropatie grade 2.

Dále pacient pravidelně navštěvoval naši myelomovou ambulanci, kde byla opakovaně kontrolována hodnota M-Ig, ta byla bez vývoje. Ambulantně došlo k úpravě analgoterapie. Přešetření PET/CT provedené v květnu 2015 ukázalo vysokou aktivitu osteofytu Th6/7 – vs v rámci degenerativních změn.

Třetí linie léčby

Při ambulantní kontrole v září 2016 byl patrný náznak elevace M-Ig 4 g/l, v říjnu 2016 8 g/l, FLC bylo v normě. Na rentgenu skeletu se jevily pouze degenerativní změny. Proto byly v lednu 2017 doplněno vyšetření PET/CT, kde byla nově zaznamenána difuzní aktivita a ložiskové postižení. Klinicky byl pacient stále ECOG 1, pouze trpí bolestmi zad, nehubne, celkově je soběstačný. Zahájena terapie prvního relapsu po CVD based režimu, nyní v režimu RP (Revlimid–prednison), za obvyklé podpůrné medikace. Od druhého cyklu RP byl do medikace přidán ixazomib (4 mg – den 1., 8., 15.). Během podání sedmého cyklu chemoterapie pokles M-Ig (2 g/l), hodnoceno jako PR. Po desátém cyklu se rozvinul otok LDK, následně dle UZ duplexu byla diagnostikována
hluboká žilní trombóza, zahájena terapeutická dávka LMWH s následnou úpravou stavu.

Od dvacátého cyklu bylo nutné snížit dávku Revlimidu z 25 mg na 10 mg kvůli leukopenii.

V březnu 2019 byly hodnoty M-Ig již na 0 g/l, což bylo hodnoceno jako VGPR. Po podání dvacátého čtvrtého cyklu léčby v červnu 2019 pacient podstoupil operaci bowen keratózy pod pravým víčkem. Další podání léčby bylo pozastaveno do úplného zhojení operační rány. Dále ale následovaly další komplikace: v srpnu 2019 pacient navštívil v zahraničí saunu, kde zkolaboval a byl resuscitován, došlo k přehřátí a poté i k těžké iontové dysbalanci a četným popáleninám DKK. Po návratu do ČR následovala léčba popálenin v ambulantním režimu. Laboratorně nicméně trvá VGPR, M-Ig je na hodnotě 0 g/l, a proto bylo po kolektivní rozvaze podání další chemoterapie přerušeno. Pacient není rezistentní na aplikovanou léčbu, ale vzhledem k četným komplikacím není t. č. indikováno pokračování v léčbě.

Shrnutí

Nadále po provedené terapii trvá dobrá kvalita života, pacient je plně soběstačný. Navštěvuje svůj hasičský sbor, dle poslední dostupné informace laboratorně trvá remise onemocnění (říjen 2020). Cítí se celkem dobře, trvá neuropatie DKK, má naslouchátko, se kterým lépe slyší, jinak je vše stabilní, aktivně tráví čas s vnoučaty, trvá ECOG 1.

Závěr

Tato kazuistika ukazuje zajímavý případ pacienta s nádorovou duplicitou, během terapie mnohočetného myelomu běžela i léčba karcinomu prostaty. Celkové přežití pacienta od doby diagnózy je již čtrnáct let, po celou dobu léčby celkový stav pacienta přetrvával jako ECOG 1. V rámci chemoterapie v režimu IRp (ixazomib–Revlimid– prednison) bylo podáno celkem 24 cyklů, vše probíhalo v ambulantním režimu bez větších omezení pro pacienta.