Léčba prvního relapsu mnohočetného myelomu kombinací IRD

Kazuistika popisuje úspěšnou léčbu prvního relapsu myelomu z lehkých řetězců kombinací IRD s dosažením MRD negat. 10−4 – kompletní remise.

Rodinná anamnéza

Rodinná anamnéza tohoto pacienta, muže narozeného v roce 1972, je z hematoonkologického hlediska negativní, otec se léčí s hypercholesterolémií, jinak je bez záchytu sledovaných onemocnění. V osobní anamnéze bez závažného onemocnění v mládí, od roku 2007 je léčen pro dyslipidémii. Pracuje v manažerské funkci jako ředitel hotelu, žije s přítelkyní a synem, od 18 let kouří asi 10 cigaret denně. V rámci pravidelných kontrol v ambulanci pro dyslipidémii mu byla v červnu 2013 zjištěna bílkovina v moči v množství 3,76 g/den, albumin a CB v normě – následně (v srpnu téhož roku) mu byl diagnostikován symptomatický myelom z lehkých řetězců kappa KS II A, ISS 1, R-ISS 1, s proteinurií při histologicky prokázané LCDD ledvin, FLC v séru 1 062 mg/l, kreatinin: 125 μmol/l, hgb: 137 g/l, Ca: 2,3 mmol/l, albumin: 44,9 g/l, B2M: 2,79 mg/l, LD: 2,5 μkat/l, s infiltrací kostní dřeně histologicky 10–20 % plazmatických buněk, 5 % dle FACS, 3 % cytologicky, bez postižení skeletu na low dose CT skeletu. Cytogeneticky byla zjištěna translokace t(11;14)(q13;q32) v 71 % plazmocytů. Nemocný se cítil dobře, neměl žádné klinické projevy nemoci kromě mírné únavy. Fyzikálně šlo o normální nález.

Léčba 1. linie

Od října 2013 do ledna 2014 byl muž léčen 4 cykly kombinací CVD (cyklofosfamid – lenalidomid – dexametazon) s navozením parciální remise. Následovala mobilizace PBSC, separace PBSC a v dubnu 2014 byla provedena ASCT s přípravným režimem Melphalan 200 mg/m2 s trvající PR (FLC kappa 122 mg/l, s normalizací renálních funkcí, bílkovina v moči 0,49 g/l).

První relaps a léčba 2. linie

V září 2016 se objevil první relaps myelomu se vzestupem FLC kappa na 1 022,30 mg/l, paraprotein pouze suspektní, hgb: 130 g/l, Ca: 2,35 mmol/l, kreatinin: 109 μmol/l, LD: 2,8 μkat/l; beta-2-mikro: 2,52 mg/l, bílkovina v nat. moči: 1,05 g/l. Podle histologického vyšetření bylo ve dřeni 10–20 % plazmatických buněk, dle FACS 4 %.

Nemocný byl klinicky v dobrém stavu. V rámci pacientského programu společnosti Takeda byla zahájena léčba kombinací IRD (ixazomib + lenalidomid + dexametazon). Léčbu po 4. cyklu zkomplikovala atypická pneumonie, pro kterou byla do medikace přidána i. v. substituce imunoglobuliny a snížena dávka dexametazonu na 20 mg týdně. Poté již kromě častých viróz s katary horních cest dýchacích probíhala léčba bez komplikací. Po 4. cyklu bylo dosaženo VGPR, po 11. cyklu se dostavila kompletní remise. Léčebné dávky byly pacientovi postupně snižovány: po 13. cyklu snížena dávka ixazomibu na 3 mg a lenalidomidu na 15 mg, po 21. cyklu snížen lenalidomid na 10 mg a postupně snižována dávka dexametazonu, který byl od 34. cyklu vysazen.

Po dvou letech léčby – po 24. cyklu – byla ve dřeni potvrzena MRD negat. 10−4 – kompletní remise, která přetrvávala i po 39. cyklu. Proto byla léčba po 3,5 letech ukončena. Nyní je nemocný 9 měsíců bez léčby s trvající kompletní remisí s výrazným snížením katarů horních cest dýchacích.

Závěr

Kazuistika popisuje úspěšnou léčbu prvního relapsu myelomu z lehkých řetězců kombinací IRD s dosažením MRD negat. 10−4 – kompletní remise. Vzhledem k opakovaným virózám s katary horních cest dýchacích byly pacientovi postupně snižovány dávky dexametazonu a poté i ixazomibu a lenalidomidu. Léčba byla po dvou letech trvání kompletní remise (celkem po 3,5 letech) ukončena. Nyní je muž již 9 měsíců od ukončení léčby s přetrvávající kompletní remisí, včetně výrazné redukce počtu infekčních komplikací.