Léčba prvního relapsu mnohočetného myelomu kombinací IRD u mladší nemocné

Anamnéza

Pacientkou je žena narozená v roce 1966, z nádorového hlediska bez rodinné zátěže,
pouze s výskytem arteriální hypertenze u otce a sestry a ICHS u matky.
Žena je od roku 2000 léčena pro arteriální hypertenzi, od roku 2013 pro gastroezofageální
reflux; do roku 2000 kouřila asi 10 cigaret denně. Pracuje jako zdravotní sestra.

Stanovení diagnózy

V dubnu 2015 jí byl náhodně diagnostikován asymptomatický myelom. Po čtyřech
měsících – v srpnu 2015 – se dostavil přechod do symptomatického myelomu IgA
kappa, KS II A, ISS 2 s anemizací, trombocytopenií, hyperkalcémií, s výrazně nepříznivým
cytogenetickým nálezem, bez postižení skeletu (Hgb 101 g/l, Plt 105, Ca 2,79 mmol/l,
kreatinin 78 μmol/l, CB 105,7 g/l, FKAP 1439,91 mg/l, alb. 34,8 g/l, paraprotein 56,13 g/l,
beta-2-mikro: 3,54 mg/l, cytogeneticky přestavba genu TP53 (17p13.1), nadpočetná
kopie oblasti 1q21, monosomie chromozomu 13, translokace t(4;14)(p16;q32).

První linie léčby

Od srpna 2015 byly pacientce podány čtyři cykly kombinace CVD (cyklofosfamid–
bortezomib– dexametazon) s navozením VGPR, resp. CR s následnou mobilizací
cyklofosfamidem, separací a v únoru 2016 single ASCT s přípravným režimem Melfalan
200 mg/m2.

Druhá linie léčby

V prosinci 2016 došlo k prvnímu relapsu s výraznou progresí ve skeletu, opět s anemizací
a vzestupem paraproteinu na 41,26 g/l, ECOG 0.
V lednu 2017 byla zahájena terapie kombinací IRD provázená v prvních 2 cyklech
výrazným nechutenstvím, jinak velmi dobře tolerována. Po druhém cyklu byla
navozena PR, která trvala do šestého cyklu. Poté se dostavila progrese, potvrzená po
sedmém cyklu. Pro progresi byla dosavadní léčba ukončena.

Třetí linie léčby

Následovala léčba kombinací pomalidomidu s dexametazonem v období srpen až
září 2017 s výraznou neutropenií a trombocytopenií, bez léčebného efektu, resp. další
progresí s 90 % infiltrací kostní dřeně.

Čtvrtá linie léčby

V období září až listopad 2017 bylo pacientce podáno šest dávek daratumumabu
se stabilizací nemoci a s trvající pancytopenií.

Pátá linie léčby

Následovalo podání pěti cyklů PAD (bortezomib–adriamycin–dexametazon) a druhá
ASCT s přechodným efektem v období listopad 2017 až duben 2018, ale další progresí,
která se dostavila po čtyřech měsících.

Poslední linie léčby

V srpnu 2018 byla zahájena léčba Rd (lenalidomid–dexametazon).
Po třetím cyklu se objevuje extramedulární progrese nitrohrudně.
19. listopadu 2018 byla nasazena paliativní radioterapie měkkotkáňové masy v obl.
Th10. V tomtéž měsíci se u nemocné vyskytla atypická bilaterální pneumonie s nutností
oxygenoterapie. V lednu 2019 pacientka umírá.

Závěr

Kazuistika popisuje průběh vysoce agresivního mnohočetného myelomu u mladší
nemocné s opakovaným relapsem. Jediným obdobím v remisi bez léčby bylo devět
měsíců po ASCT. Při prvním relapsu byl u nemocné indikován léčebný režim IRD, který
v rámci klinických studií prokázal vyšší účinnost u pacientů s vysokým cytogenetickým
rizikem, nicméně u této pacientky došlo jen ke krátkodobé remisi s relapsem již po
7. cyklu. Ani další léčebné modality včetně anti-CD38 protilátky nevedly k lepším
efektu. Nemocná umírá v průběhu šestého relapsu.