Léčba relabující nemocné s CD30+ Hodgkinovým lymfomem

Anamnéza a stanovení diagnózy

První kontakt pacientky s Fakultní nemocnicí Královské Vinohrady se odehrává v červnu 2017 (v této době je pacientce 69 let), kdy přichází do ambulance Interní hematologické kliniky pro cca 3 týdny trvající nález rezistence v levém nadklíčku, zvýšené pocení a hubnutí. Již před návštěvou hematologické ambulance stihla pacientka absolvovat sonografické vyšetření suspektní rezistence (v levém nadklíčku), které prokázalo patologicky změněné lymfatické uzliny. Pacientka je obratem odeslána na ORL kliniku, kde je naplánována diagnostická exstirpace uzliny. V červnu 2017 podstoupí bez komplikací plánovaný operační výkon. V mezičase, před uzavřením histologického vyšetření exstirpované uzliny, pacientka absolvuje PET/CT vyšetření, které prokazuje nad- i podbrániční lymfadenopatii (maligně infiltrované uzliny nalezeny cervikálně, v horní hrudní apertuře a nadklíčku vlevo, na levé paži, v mediastinu, v pravém plicním hilu, dvě uzliny i podbráničně). Z odebrané uzliny je histologicky diagnostikován Hodgkinův lymfom, subtyp smíšená buněčnost, CD30 pozitivní.

První linie léčby

Pacientka je indikována k podání chemoterapeutického cyklu ABVD, léčba je zahájena v srpnu 2017. Pacientka aplikaci chemoterapie snáší bez výrazných komplikací, po 2 cyklech ABVD je provedeno PET/CT s nálezem výrazné parciální remise (Deauvillské skóre 2–3). Pacientka dále pokračuje v aplikaci cyklů AVD, podání chemoterapie je tentokrát komplikováno vznikem parestezií horních končetin, výraznějšími cytopeniemi, infekty (respirační infekty a uroinfekt) a mukositidou, pro kterou je předčasně ukončeno podání 4. cyklu AVD (celkem 6. chemoterapeutický cyklus, nepodána jeho 2. polovina). V březnu 2018 je provedeno restagingové PET/CT s nálezem kompletní metabolické a parciální morfologické regrese. Pacientka je dále dispenzarizována v hematologické ambulanci, postupně dochází ke zlepšení jejího klinického stavu a ústupu parestezií horních končetin. V laboratorních vyšetřeních přetrvává zvýšená sedimentace, hodnota je ale v kontextu pacientčiných komorbidit (revmatoidní artritis) posuzována jako nesignifikantní pro relaps Hodgkinova lymfomu. V lednu 2020 ovšem pacientka přichází s novými symptomy: cervikální lymfadenopatií a B-symptomy (noční poty, váhový úbytek). Na PET/CT je opět prokázána vysoce FDG avidní rozsáhlá nad- i podbrániční lymfadenopatie, oproti vstupnímu vyšetření v roce 2017 jde o nové postižení v řadě uzlin a orgánů. Diagnostická exstirpace je provedena z axilární uzliny. Histologické vyšetření následně opět prokazuje výskyt Hodgkinova lymfomu, CD30+.

Druhá linie léčby

Pacientka není vzhledem k věku a celkovému stavu dle rozhodnutí indikační komise indikována k provedení autologní transplantace krvetvorných buněk, jako optimální léčba je v kontextu celé situace vybrán chemoterapeutický cyklus Gemox (gemcitabin 1 000 mg/m2 D1, oxaliplatina 100 mg/m2 D1), aplikace je zahájena v březnu 2020. Podání chemoterapie je snášeno bez zásadních komplikací, pacientka je po třech cyklech odeslána na interim CT s neuspokojivým nálezem stable disease (lymfadenopatie v zásadě stacionární, pouze v některých oblastech dochází k mírné regresi).

Další linie léčby

Pacientka je indikována k podání brentuximab vedotinu (BV), jehož aplikaci zahajuje v květnu 2020. Po 4 cyklech BV je v srpnu 2020 provedeno kontrolní PET/CT s celkovým nálezem progrese základního onemocnění (Deauvillské skóre 5). Pojišťovně pacientky je odeslána žádost o schválení nivolumabu, vzhledem k rychlé progresi je do rozhodnutí pojišťovny pacientce podána léčba dexametazonem 40 mg D1–D4 následovaná zahájením léčebné linie COPP. Žádost o nivolumab je bohužel revizním lékařem pojišťovny zamítnuta, s pomocí výrobce léku je vypracováno odvolání proti rozhodnutí pojišťovny. Pacientka v mezičase pokračuje v aplikaci léčebné linie COPP, kterou bohužel velmi špatně snáší: v průběhu léčby dochází ke vzniku výrazné neuropatie horních i dolních končetin a zásadnímu zhoršení celkového stavu (performance status 3). Druhý cyklus COPP je již podán redukovaný bez vinkristinu, podání 3. cyklu COPP je opakovaně odkládáno, nakonec je uznáno jako pro pacientku neúnosné. Pacientka opět obdrží pulz dexametazonu, další postup bude určen dle rozhodnutí pojišťovny ohledně nivolumabu. V případě finálního zamítnutí aplikace nivolumabu se nabízí podání paliativního cyklu mini-CHOP bez vinkristinu.

Závěr

V této kazuistice je popsán příběh pacientky s opakovaně relabujícím Hodgkinovým
lymfomem. Léčba pacientky je bohužel výrazně modifikovaná jejím věkem a únosností terapie, v současné době jsou již téměř všechny možnosti terapie vyčerpány, prognóza
je nepříznivá.