Není myelom jako myelom, i když na začátku to vypadalo velice nadějně

Anamnéza

Pacient (ročník narození 1956) byl odeslán k dalšímu došetření do naší ambulance, původně byl vyšetřován praktickým lékařem pro vysokou sedimentaci. Subjektivně pacient udává, že zhubl asi 2–3 kg během posledních 3 měsíců. Jinak nyní výrazné zdravotní obtíže nemá, teploty nebyly, bolest kostí neguje. Rodinná anamnéza je nevýznamná, muž pracuje jako automechanik. Pacient je léčen s hypertenzí, jinak dosud nebyl vážněji nemocen.

Stanovení diagnózy

Výsledky vyšetření z prosince 2010: Rtg. skeletu – jsou patrny mírně pokročilé degenerativní změny páteře, bez detekce ložiskových změn charakteru osteolýzy na zobrazeném skeletu.

Trepanobioptické (TB) vyšetření kostní dřeně ukazuje úsekovitě lehce přes 10 % klonálních plazmatických buněk, již je tedy naplněno diagnostické kritérium pro mnohočetný myelom; dle myelogramu 4,8 % plazmatických buněk. V krevním obraze: leu. 7,8, Hb 127, tromb. 209, biochemismus s normálními hodnotami urey, kreatininu, Ca, KM 557, GGT 3,37, CB 88, alb. 43 g/l, B2M 2,64, IgG 27, IgA 0,67, IgM 0,28. V séru přítomen M-Ig IgG kappa, denzitometrie 26 g/l, v moči M-Ig 0,02. Vše výše uvedené uzavřeno jako mnohočetný myelom, diagnóza byla stanovena na základě TB z 1. 12. 2010: asymptomatický, nenaplněna kritéria CRAB, klinické stadium IA dle DS, klinické stadium I dle ISS. Z hematoonkologického hlediska byla indikována observace, kontroly à 2 měsíce, t. č. nebylo indikováno zahájení chemoterapie. Pacient pravidelně docházel na ambulantní kontroly, byla kontrolována hladina M-Ig, FLC. V dubnu roku 2014 si pacient začal stěžovat na bolesti zad a námahovou dušnost – vyloučena byla plicní embolie, dále byla doplněna koronarografie, kde byly popsány nevýznamné aterosklerotické změny v hlavních větvích. Po provedení všech dostupných vyšetření dle konzilia byla kardiologická příčina bolestí na hrudi nepravděpodobná, nicméně vzhledem k potížím pacienta a zcela fyziologickým nálezům na dalších vyšetřeních bylo toto uzavřeno jako ICHS a byla zavedena cílená terapie. Dále byla laboratorně pozorována také elevace FLC (kappa 2 364,00 mg/l, lambda 1,57, poměr 1 502,29). PET/CT vyšetření neukázalo osteolytická ložiska ve vyšetřeném úseku skeletu, FDG se zvýšeně akumulovalo ve sternu, v obratli Th8 a v os sacrum. Onemocnění bylo v tomto okamžiku hodnoceno jako symptomatický mnohočetný myelom.

První linie léčby

V červnu 2014 byl se souhlasem pacienta zahájen chemoterapeutický režim CVD (cyklofosfamid, Velcade, dexametazon). V době zahájení léčby byl u pacienta výkonnostní stav hodnocen jako ECOG 2, omezovala jej námahová dušnost. Laboratorně M-Ig 14 g/l, po 2. cyklech chemoterapie bylo dosaženo PR. Aplikace chemoterapie byla komplikována rozvojem polyneuropatie dolních končetin. Celkem byly podány čtyři cykly CVD, dále proběhla mobilizace a separace periferních buněk krvetvorby (PBSC). První auto-PBSCT proběhla v listopadu 2014. Následně byla dokumentována regrese metabolické aktivity, ale zůstalo reziduum v kosti křížové. Proto byla indikována další léčba.

Druhá linie léčby

Druhá linie léčby, tedy druhá záchranná auto-PBSC + radioterapie na oblast os sacrum, byla zahájena v dubnu 2015.

PET/CT z 27. 2. 2018 bylo bez ložisek FDG avidní tkáně, hodnoty M-Ig a FLC bez dalšího vývoje.

V prosinci 2018 byl pacient pro bolesti na hrudi hospitalizován, bylo provedeno PCI a zavedeny 2 stenty do RIA pro stenózy 70 a 80 %. Nově byla zjištěna také fibrilace síní, jinak byl pacient zcela bez potíží. Při následujících ambulantních kontrolách byla zjištěna asymptomatická progrese myelomu s pomalým vzestupem FLC. V květnu byly hodnoty FLC kappa 1 143, lambda 10,09, denzitometrie 15,8 g/l. Kontrolní rtg. skeletu nevykázal žádná nová osteolytická ložiska, laboratorně byl pacient bez známek anémie či hyperkalcémie, také bez známek hyperviskózního syndromu. Byla indikována další léčba.

Další linie léčby

V rámci volby terapeutického režimu byl zvolen cyklus IRD (Revlimid 25 mg cps. 1–0–0 na 21 dní, Ninlaro 4 mg tbl 1× ve dnech 1, 8, 15, dexametazon 40 mg 1× za týden), zahájen byl v květnu 2019. Během podání prvního cyklu pacient udával, že mu bylo velmi špatně, zadýchával se i při minimální práci. Proto jsme od druhého cyklu CHT zredukovali Revlimid na 10 mg, po provedené redukci toleroval léčbu bez potíží. Po 5. cyklu léčby byla nutná hospitalizace pro bronchopneumonii, po zaléčení infekce jsme pokračovali v podávání léčby.

Závěr

Dle dokumentace již pacient zahájil 11. cyklus léčby, pro trombocytopenii je nutné dávku Revlimidu opět redukovat na 5 mg, ale jinak je chemoterapie podávána bez větších komplikací a omezení pro pacienta. Laboratorně trvá PR. Při poslední ambulantní kontrole pacient hodnocen jako ECOG 0.