Obtížná cesta k nalezení vyhovující terapie depresivní poruchy

Anamnéza

Osmačtyřicetiletá somaticky zdravá žena se léčí s depresivní poruchou od roku 2015. První epizoda se objevila v souvislosti s rozvodem, po kterém zůstala sama s dospívajícím synem.

Kromě psychiatrických obtíží nemá pacientka významné zdravotní problémy. Depresivní poruchu měly i její matka a sestra, jiné závažné nemoci v rodině přítomny nebyly. Pacientka pracuje jako účetní a žije sama s dospívajícím synem. Je nekuřačka, psychoaktivní látky neužívá.

Počáteční léčba depresivní poruchy

Při první epizodě v únoru 2015 lékař indikoval léčbu sertralinem s postupnou titrací na 100 mg, v začátku léčby ještě s alprazolamem 0,5 mg 2× denně. Za dva měsíce mohl být alprazolam vysazen a po půl roce od zahájení léčby lékař redukoval na 50 mg i dávku sertralinu. V prosinci 2015 mohl být sertralin vysazen. Pacientka se cítila dobře a další dva roky léčbu nepotřebovala.

Druhá epizoda

K lékaři se znovu dostavila na konci roku 2017, kdy se objevila druhá epizoda deprese, pravděpodobně nastartovaná přetížením v zaměstnání a výchovnými problémy se synem. Znovu byla nastavena léčba sertralinem, tentokrát bez terapeutického efektu. Ani po osmi týdnech na dávce 150 mg pacientka nezaznamenala redukci symptomatiky. V únoru 2018 byla tedy převedena na escitalopram v dávce 10 mg denně a promethiazin na noc. Tato kombinace jí nevyhovovala z důvodu nežádoucích účinků – cítila se malátná a při usínání měla syndrom neklidných nohou. V březnu 2018 byla tedy převedena na venlafaxin v dávce 75 mg, postupně titrovaný na 225 mg, s quetiapinem v dávce 25 mg na noc. Spánek se upravil, ale přetrvávala lehká deprese s reziduálními symptomy. Pacientka se snadno vyčerpala, k jakýmkoli aktivitám se musela nutit, měla zvýšenou chuť k jídlu a ranní pessima, ale nálada byla odklonitelná k normě. Tato symptomatika jí nicméně nebránila vrátit se do běžného života a do práce. V lednu 2019 lékař redukoval dávku venlafaxinu na 150 mg a na této udržovací léčbě vedl pacientku až do počátku roku 2020, kdy se dostavila třetí recidiva deprese.

Třetí epizoda

Tentokrát si pacientka nebyla vědoma žádného spouštěče. Lékař zvýšil dávku venlafaxinu během 8 týdnů na 300 mg, přesto ale přetrvávala smutná nálada, pacientka špatně spala, neměla zájem o aktivity, přestala komunikovat s přáteli a rodinou. Zcela se uzavřela do sebe. Navýšení quetiapinu na dávku 300 mg netolerovala, měla posturální hypotenzi a vertigo. Proto byla v červnu roku 2020 převedena na vortioxetin s titrací dávky na 20 mg, ale bez většího efektu.

Stav před nasazením bupropionu

Pacientka neměla žádné komorbidity, její léčba probíhala po celou dobu ambulantně, pouze do ústupu nejtěžších symptomů potřebovala pracovní neschopnost. Byla přítomna depresivní nálada s ranními pessimy, terminální insomnie, zvýšená chuť k jídlu, hypobulie, anhedonie, apatie, pasivita, výrazně pesimistické myšlení, pocity neschopnosti, bezvýznamnosti, neschopnost se soustředit a potíže s vyjadřováním myšlenek. Pacientka se uzavírala do sebe, měla sklon k mutizmu, suicidální úvahy se neobjevovaly. Laboratorní vyšetření (včetně hormonů štítné žlázy) bylo v normě. Na CT mozku byl také fyziologický nález.

Léčba bupropionem

V červnu 2020 byl v rámci léčby třetí epizody středně těžké až těžké periodické depresivní poruchy nasazen bupropion. Souběžně byl podáván quetiapin na noc v dávce 25 mg. První týden léčby se po užití tablety objevila úzkost a lehký vnitřní neklid – pacientka podle potřeby užívala alprazolam, dopoledne v dávce 0,5 mg. Od třetího týdne léčby popisovala lepší náladu, zvýšení energie a návrat vitality. Zejména odpoledne a večer už se začínala cítit dobře a vracel se jí zájem o společenský život. Alprazolam mohla vysadit.

Sama pacientka velmi pozitivně vnímá vymizení útlumu a snížení chuti k jídlu. Začala opět sportovat, což vedlo ke snížení hmotnosti o 5 kg. Zmizely pesimistické myšlenky a po šesti týdnech léčby se vrátila do práce. Je spokojená, vitální, přetrvává pouze rychlejší mentální unavitelnost, která jí ale nepřekáží v běžném životě.

Hodnocení léčby

Bupropion se u této pacientky jeví v dávce 150 mg jako dostatečně účinný, většina depresivních symptomů byla významně redukována, některé zcela vymizely. Jako pozitivní vedlejší efekt léčby pacientka udává snížení chuti k jídlu a váhový úbytek 5 kg. Naopak nepopisuje žádné vedlejší účinky, lék snáší dobře a je schopná vrátit se k původním aktivitám a životnímu stylu.

Nalézt vyhovující léčbu deprese nebylo u této pacientky snadné, na několik antidepresiv nereagovala vůbec nebo pouze částečně, objevily se také nežádoucí účinky. Teprve po nasazení bupropionu se situace výrazně změnila k lepšímu. Po 6 týdnech se podařilo dosáhnout kvalitní remise.