Obtížně léčitelná nemocná s CD30+ Hodgkinovým lymfomem

Anamnéza a stanovení diagnózy

64letá žena, jejíž anamnéza zahrnuje diabetes mellitus 2. typu, arteriální hypertenzi a hypotyreózu, přichází do ambulance Interní hematologické kliniky FNKV s již stanovenou diagnózou.
V poslední době se pacientka potýkala s dyspepsií, pro kterou bylo provedeno CT břicha s nálezem masivní lymfadenopatie, v prosinci 2018 byla na Chirurgické klinice Nemocnice Na Bulovce provedena laparoskopie s biopsií mezenteriální lymfatické uzliny, dle histologického vyšetření uzavřeno jako klasický Hodgkinův lymfom. U pacientky je následně z indikace Interní hematologické kliniky provedeno PET/CT s nálezem maligní lymfadenopatie nad- i podbráničně, dominantně v retroperitoneu.

První linie léčby

Po absolvování spirometrie a echokardiografického vyšetření je u pacientky zahájena terapie ABVD, kterou snáší bez zásadních komplikací. Po absolvování 2 cyklů ABVD je provedeno interim PET/CT vyšetření, kde je dokumentováno dosažení parciální metabolické a parciální morfologické remise. Podání dalších cyklů ABVD je komplikováno pouze mírnými obtížemi, po aplikaci dalších dvou chemoterapeutických cyklů (toho času tedy aplikováno 4× ABVD) je koncem dubna 2019 opět provedeno PET/CT vyšetření s nálezem progrese lymfadenopatie nad- i podbráničně (Deauvillské skóre 5).

Druhá linie léčby

Aplikace 1. léčebné linie je důsledkem tohoto nálezu zastavena, pacientka je indikována k zahájení 2. léčebné linie – záchranného chemoterapeutického cyklu DHAP (cisplatina 100 mg/m2 D1, ARA-C 2 000 mg/m2 D2, dexametazon 40 mg/den D1–D4) s možností následné separace periferních krvetvorných buněk a provedení autologní transplantace krvetvorných buněk. U pacientky je v květnu 2019 zahájen 1. cyklus DHAP. Aplikace chemoterapie je komplikována rozvojem hypertenzní krize s vertigem a pádem, pacientka je v průběhu hospitalizace vyšetřena neurologem, nález uzavřen jako polyneuropatický syndrom nejasné etiologie a prefrontální syndrom, suspektně při difúzní encefalopatii nejasné etiologie. Dále je provedeno psychiatrické vyšetření se závěrem poruchy přizpůsobení, navrhovanou terapii (psychologická péče, nasazení antidepresiv) ale pacientka odmítá. Pacientka je pro horšící se sluch v průběhu hospitalizace vyšetřena otorinolaryngologem s nálezem poškození sluchu při chemoterapii. Aplikace 2. cyklu DHAP je komplikována pouze dekompenzací diabetu, pravděpodobně v rámci podávání kortikosteroidů. Po 2. cyklu DHAP je proveden neúspěšný pokus o separaci periferních krvetvorných buněk. V červnu 2019 je opět provedeno PET/CT s nálezem regrese všech ložisek s výjimkou ložiska v játrech, kde dochází k metabolické progresi.

Další linie léčby

Nález je tedy celkově uzavřen jako progrese základního onemocnění. Pacientka je následně indikována ke 2. záchranné chemoterapii BeGeV (gemcitabin 800 mg/m2 D1 + D4, vinorelbin 20 mg/m2 D1, bendamustin 90 mg/m2 D2 + D3). V červnu 2016 je za hospitalizace zahájen 1. cyklus BeGeV, v jeho průběhu je pacientce zaveden intravenózní port, záhy po jeho zavedení je ale u ní zjištěna rozsáhlá flebotrombóza levostranné v. subclavia, v. axilaris, vv. brachiales, v. cefalica i bazilica, port je následně extrahován a je zahájena léčba nízkomolekulárním heparinem.
U pacientky je pokračováno v aplikaci cyklů BeGeV, po dvou cyklech je provedeno PET/ CT s nálezem parciální remise. V rámci 3. cyklu BeGeV je zopakován pokus o stimulaci periferních krvetvorných buněk, tentokrát s aplikací plerixaforu, ovšem bez efektu na vyplavení krvetvorných buněk, jejichž separace není tentokrát ani zahájena. Pacientce je pro přetrvávající insuficientní žilní vstup zaveden PICC, bohužel i ten záhy působí flebotrombózu přilehlých žil. V prosinci 2019 (po celkem 4 cyklech BeGeV) je provedeno další PET/CT s nálezem jednoznačné velikostní i metabolické progrese nad- i podbráničních uzlin. Pacientka následně absolvuje prefázi dexametazonem a následně je u ní zahájena 4. léčebná linie pomocí přípravku brentuximab vedotin (BV). Aplikace léčby je komplikována zhoršením celkového stavu s nutností hospitalizace, během níž je podána transfuzní léčba, a pacientka je vzhledem k celkovému stavu a neúnosnosti domácí péče přeložena do LDN. Po podání 3 cyklů BV je provedeno PET/CT s nálezem další progrese základního onemocnění. Nemocná je indikována k zahájení další léčebné linie nivolumabem, jehož podávání je započato v dubnu 2020. Po 6 cyklech je v červnu 2020 provedeno PET/CT s nálezem smíšené odpovědi na léčbu, část ložisek v téměř kompletní regresi, nová ložiska ve skeletu – tento typ léčebné odpovědi je ale při terapii PD-1 inhibitory popisován. Vzhledem k toho času dobrému klinickému stavu pacientky a velmi omezeným dalším terapeutickým možnostem je pokračováno v léčbě nivolumabem. V září 2020 je provedeno další PET/CT s nálezem smíšené odpovědi na léčbu (regrese postižení KD, metabolická progrese LU nad- i podbráničního postižení, progrese postižení v plicích). V terapii nivolumabem je pokračováno až do poslední, 17. dávky, které je podána v listopadu 2020. Pacientka umírá 29. 11. 2020 na pneumonii během hospitalizace v LDN (covid-19 netestován).

Závěr

V této kazuistice je popsán příběh nemocné ženy s opakovaně relabujícím Hodgkinovým lymfomem, u které bohužel nebylo možné provést autologní transplantaci kmenových buněk z důvodu opakovaného selhání mobilizace. Nové léky také prokázaly pouze omezenou účinnost, pacientka s progredující základní chorobou nakonec umírá na infekční komplikaci.