Opakovaná léčba brentuximab vedotinem u nemocného s relabujícím klasickým Hodgkinovým lymfomem

Anamnéza a stanovení diagnózy

U 16letého chlapce, v předchorobí pouze po adenotomii v r. 2006, byl v prosinci 2012 diagnostikován klasický Hodgkinův lymfom (cHL). Stanovení diagnózy předcházelo svědění kůže po dobu asi 10 měsíců, asi 1 měsíc trvající dráždivý kašel a nejasné teploty více než 38 °C. Zobrazovací vyšetření (rtg. a následně CT hrudníku) ukázala tumorózní expanzi v mediastinu a patologickou lymfadenopatii v obou nadklíčcích. V krevním obraze byl počet leukocytů 7,8 × 109/l, hodnota hemoglobinu 126 g/l, počet trombocytů 293 × 109/l a mírně zvýšený C-reaktivní protein (CRP) 28 mg/l. Exstirpace paketu lymfatických uzlin byla provedena z pravého nadklíčku a histologické vyšetření prokázalo klasický HL, podtyp nodulární skleróza. Klinické stadium bylo II B, výkonnostní stav pacienta byl ECOG 0, tedy bez omezení.

První linie léčby

První linie léčby byla zahájena v prosinci 2012, byly aplikovány 4 cykly chemoterapie ABVE-PC (doxorubicin, bleomycin, vinkristin, etoposid, prednison a cyklofosfamid) a 2 cykly DECA (dexametazon, etoposid, cytarabin a cisplatina) dle pediatrického protokolu AHOD0031. Hodnocení časné léčebné odpovědi dle PET/CT po 2 měsících léčby ukázalo stabilní onemocnění (SD) a podle toho bylo původně v plánu pacienta směřovat k vysokodávkované (HD) chemoterapii. U pacienta se neobjevila klinicky relevantní toxicita a nebylo nutné redukovat léčbu oproti původnímu plánu. Po ukončení 1. linie léčby bylo dosaženo parciální remise (PR) s vitálním reziduem v mediastinu indikovanému k radioterapii 30 + 9 Gy boost, kterou pacient ukončil v červenci 2013 a dosáhl kompletní remise dle PET/CT z ledna 2014.

Druhá linie léčby

První relaps lymfomu byl zjištěn už v březnu 2014 celotělovým PET/CT vyšetřením a verifikován z exstirpace lymfatické uzliny z pravého nadklíčku. Záchranná chemoterapie byla 6 cyklů gemcitabinu s brentuximab vedotinem (dle pediatrického protokolu AHOD01221). Po dosažení PR byla následně podána HD chemoterapie BEAM (carmustin, etoposid, cytarabin, melfalan) následovaná autologní transplantací hemopoetických krvetvorných buněk (ASCT) v listopadu 2014. Podle kontrolního CT a PET z ledna 2015 byla konstatována kompletní remise (CR) lymfomu s pozánětlivými změnami na plicích.

Další linie léčby

Pro podezření na časný relaps lymfomu po ASCT byl pacient v září 2015 předán z pediatrického pracoviště na naše, specializované hematoonkologické pracoviště dospělé medicíny. Tam podstoupil několik dalších linií léčby: 2× bendamustin, 3× bazální BEACOPP (bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vincristin, prokarbazin a prednison), 2× gemcitabin + dexametazon, 4× nivolumab a 1× MINE (ifosfamid, mitoxantron, etoposid), ovšem pokaždé jen s přechodným klinickým efektem a následnou progresí. Pouze po nivolumabu byla léčebná odpověď nejednoznačná, nebylo možné odlišit progresi od pseudoprogrese, kterou lze někdy při léčbě checkpoint inhibitory pozorovat. Rozhodnutí o způsobu pokračování léčby bylo mimořádně náročné. Rozhodli jsme se zopakovat léčbu brentuximab vedotinem (BV), na kterou lymfom už jednou příznivě zareagoval ve 2. linii (v kombinaci s gemcitabinem). BV retreatment pacient zahájil v září 2016 (obrázek 1, 2 – PET/CT vyšetření před podáním BV). Po 4 cyklech bylo dosaženo velmi dobré parciální remise (PR) a pacient byl směřován na alogenní transplantaci kmenových hemopoetických buněk (alo-SCT). Do té doby jsme podali ještě další 3 cykly BV ve smyslu tzv. „bridging“ terapie (celkem 7× retreatment BV), bylo dosaženo kompletní remise lymfomu (obr. 3) a v únoru 2017 pacient podstoupil alo-SCT po přípravě FLAMSA/RIC TBI (fludarabin, cytarabin, amsacrin + celotělová radioterapie). Potransplantační průběh byl komplikován EBV asociovanou lymfoproliferativní nemocí, jež zregredovala po 2 dávkách rituximabu. Přes celkově nejednoduchý průběh léčby cHL pacient v současné době žije (celkové přežití je 8 let od stanovení dg.), je v dobrém klinickém stavu, pracuje a oženil se s dlouholetou partnerkou, která mu byla během celé doby léčby oporou.

Závěr

Tato kazuistika ukazuje, že při dosažení léčebné odpovědi cHL na brentuximab vedotin lze v případě opakovaného relapsu uvažovat o jeho opětovném nasazení. V tomto případě BV posloužil jako efektivní „bridging“ terapie před alo-SCT, ale tento postup může být účinný i před provedením alogenní transplantace nebo po ní. Limitací je vyšší riziko rozvoje polyneuropatie při jeho opakovaném podávání.