Pacientka s Hodgkinovým lymfomem, CD30+ s podezřením na relaps, který nebyl prokázán

Anamnéza a stanovení diagnózy

První kontakt pacientky s Fakultní nemocnicí Královské Vinohrady se odehrává v srpnu roku 2016, kdy pacientka přichází do ambulance Interní hematologické kliniky pro nově zjištěný tumor mediastina a počínající syndrom horní duté žíly. Pacientka je obratem odeslána na III. chirurgickou kliniku FN v Motole k provedení diagnostické exstirpace uzliny. Před samotným výkonem jsou provedena doplňující vyšetření, mimo jiné PET/CT, kde se zobrazuje rozsáhlá hypermetabolická masa mediastina v rozsahu cca 13 × 11 × 15 cm. Diagnostická exstirpace uzliny následně probíhá bez výrazných komplikací, nález je uzavřen jako Hodgkinův lymfom, nodulární skleróza, CD30+, KS IIB, IPS 0.

Léčba

Po uzavření diagnózy je u pacientky zahájena prefáze kortikoidy, která pacientce přináší pocit významné úlevy. Dále je u ženy zahájena farmakologická ochrana gonád následovaná podáním 1. cyklu chemoterapie BEACOPP (cyklofosfamid 1 250 mg/m2 D1, adriamycin 35 mg/m2 D1, etoposid 200 mg/m2 D1–D3, prokarbazin 100 mg/m2 D1¬–D7, prednison 40 mg/m2 D1–D14, vinkristin 1,4 mg/m2 D8, bleomycin 10 mg/m2 D8). Pacientka podání chemoterapie poměrně dobře snáší, laboratorně je pozorována neutropenie gr. IV, která vede ke snížení intenzity 2. cyklu BEACOPP. Po dvou chemoterapeutických cyklech je provedeno kontrolní PET/CT vyšetření s nálezem úplné metabolické a parciální morfologické regrese iniciálního lymfomového postižení. Podání dalších chemoterapeutických cyklů je doprovázeno vznikem periferní neuropatie horních končetin (nejspíše po aplikaci vinkristinu v rámci cyklu BEACOPP, tato složka léčby není v pozdějších chemoterapeutických cyklech podávána). Po aplikaci celkem 6 cyklů BEACOPP je v únoru 2017 provedeno restagingové PET/CT s nálezem trvající kompletní metabolické a parciální morfologické regrese lymfomového postižení. Vzhledem k dosažení pouze parciální morfologické remise je pacientka indikována k provedení radioterapie protonovým svazkem, kterou absolvovala v březnu 2017. Po radioterapii je další PET/CT s odstupem provedeno v červnu 2017, opět s nálezem kompletní metabolické a parciální morfologické regrese. Pacientka je nadále dispenzarizována v ambulanci Interní hematologické kliniky, v průběhu dispenzarizace přetrvává neuropatie horních končetin, mírný únavový syndrom, nově je diagnostikována hypotyreóza s nutností nasazení substituční terapie, pro předčasné ovariální selhání a chybějící menzes pacientka podstupuje hormonální terapii. Laboratorně je u pacientky pozorována intermitentní neutropenie v rámci postchemoterapeutického útlumu.

Vyšetření pro suspektní relaps Hodgkinova lymfomu

V květnu 2019 se stav pacientky výrazně horší, dochází k progresi únavového syndromu a námahové dušnosti. Pro suspektní relaps základní hematologické choroby je na červenec 2019 objednáno PET/CT, pacientka vyšetření absolvuje s nálezem hyperakumulace v krčních uzlinách a nezvětšené slezině, dle popisu snímků se skutečně jedná o suspektní relaps lymfoproliferativního onemocnění. Interpretaci vyšetření ovšem komplikuje anamnestický fakt udávaný pacientkou o příznacích infekce v ORL oblasti v době provedení PET/CT. Pacientka je po kontrole v hematologické ambulanci odeslána na ORL vyšetření, které potvrzuje probíhající infekci horních cest dýchacích, na místě je provedena biopsie z kořene jazyka, odebraný materiál je ale diagnosticky nevýtěžný (pro omezenou reprezentativnost není potvrzen relaps Hodgkinova lymfomu). U pacientky je naplánováno kontrolní PET/CT vyšetření po odeznění ORL infekce, které by mělo přinést jasnější informace o jejím stavu. V mezičase, v rámci kontroly suspektně postižené sleziny, je provedena sonografie břicha, která přináší zcela nečekaný nález gravidity odpovídající 7. týdnu těhotenství. Těhotenství pacientky bohužel dále neprobíhá fyziologicky, pro anencefalii plodu musí být předčasně ukončeno.

Závěr

S odstupem od ukončení těhotenství je v lednu 2020 provedeno PET/CT s nálezem přetrvávající kompletní remise a bez nálezu FDG akumulující tkáně. Pacientka je od té doby dále sledována v ambulanci Interní hematologické kliniky, toho času bez známek relapsu Hodgkinova lymfomu.