Riziková pacientka s relabujícím Hodgkinovým lymfomem a kompletní remisí po léčbě brentuximab vedotinem a alogenní transplantací

Anamnéza a stanovení diagnózy

U ženy narozené v roce 1980 byl v lednu 2012 zjištěn Hodgkinův lymfom. Jednalo se o matku dvou dětí s negativní rodinnou anamnézou. Od roku 2002 se léčila s arteriální hypertenzí (užívala ramipril 5 mg), uváděla častější bronchitidy v minulosti a byla obézní (BMI 38,7 kg/m2). V anamnéze měla také alergii na kotrimoxazol. V prosinci 2011 si pacientka nahmatala zvětšené uzliny a lehký otok na pravé straně krku, pro které byla opakovaně léčena antibiotiky. Teplota ani další B-symptomy nebyly přítomny. Ultrasonografie prokázala krční lymfadenopatii. Ve vstupním krevním obraze byla zjištěna mírná leukocytóza (17,29 ×109/l), C-reaktivní protein byl zvýšený (75,2 mg/l), rychlost sedimentace erytrocytů byla taktéž zvýšená (33/65 mm/hod.), albumin 42 g/l. PET/CT vyšetření provedené v únoru 2012 (obrázek 1) ukázalo postižení krčních a supraklavikulárních lymfatických uzlin, uzlin pod m. pectoralis bilaterálně, uzliny v levé axile a mediastinálních uzlin, dále podkožní infiltráty a infiltraci sterna. Histologické vyšetření kostní dřeně bylo negativní a ultrasonografie srdce ukázala normální nález. Histologické vyšetření exstirpované krční lymfatické uzliny (obrázek 2) prokázalo klasický Hodgkinův lymfom (HL), blíže nezařazený. Rozsah nemoci byl stanoven jako klinické stadium IV s extranodálním postižením, IPS 2. Výkonnostní stav pacientky dle ECOG byl 1, tedy mírné omezení v běžných činnostech.

První linie léčby

V březnu 2012 byla zahájena chemoterapie režimem eskalovaným BEACOPP (bleomycin, etoposid, doxorubicin hydrochlorid, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin a prednison). Pacientka byla v předfázi léčena kortikosteroidy, k ochraně gonád byla zahájena léčba analogy gonadoliberinu. Léčba byla provázena anémií stupně 3 a bilaterální pneumonií suspektně způsobenou Pnemocystis jirovecii a dále G+ sepsí. Z důvodu intersticiálního plicního postižení, velmi suspektně po bleomycinu, byl od 3. cyklu podáván pouze BEACOPP bazální (bez bleomycinu). Po 8 cyklech chemoterapie bylo v prosinci 2012 dle PET/CT dosaženo v. s. kompletní remise (CR), přetrvával pouzene jasný nález akumulace glukózy pretracheálně, která nicméně mohla také souviset s nedávno proběhlou respirační infekcí.

Druhá linie léčby

Již v únoru 2013 byl zjištěn první relaps onemocnění. PET/CT (obrázek 3) ukázalo postižení LU v mediastinu, v okolí pankreatu, postižení plic a mnohočetně kostí. Biopsie peripankreatické zvětšené lymfatické uzliny potvrdila klasický HL. Pacientka měla stále výkonnostní stav jen s minimálním omezením (ECOG 1). V dubnu 2013 byla zahájena 2. linie léčby dvěma cykly ESAP (etoposid, metylprednisolon, cytarabin, cisplatina). Kontrolní PET/CT po 2 cyklech záchranné terapie prokázala progresi lymfomu s nejasným nálezem na plicích (stávající postižení bez nápadnější regrese a nově PET avidní plicní ložisko), proto byla léčba změněna na režim DHAP (dexametazon, cytarabin, cisplatina), který byl současně režimem separačním. Následně byla provedena autologní transplantace krvetvorných buněk (SCT), kterou pacientka podstoupila v srpnu 2013. V září 2013 bylo dosaženo PET negativní remise onemocnění.

Třetí linie léčby

Druhý relaps onemocnění byl zjištěn v květnu 2015. CT ukázalo progredující lymfadenopatii, a to v oblasti mediastina pretracheálně, supraklavikulárně, v plicních hilech, pakety uzlin v retroperitoneu, zvětšenou slezinu a postižení plic. Histologické vyšetření bioptického materiálu z retroperitonea a nadklíčkové uzliny potvrdilo v srpnu 2015 relaps HL. V červnu 2015 byla podána žádost o schválení podávání brentuximab vedotinu (Adcetris). Žádost byla v srpnu 2015 zamítnuta, po odvolání byla schválena v říjnu 2015. Jako přemosťovací terapie po prvním zamítnutí žádosti byl podán režim GDP (gemcitabin + dexametazon + cisplatina). Pacientka ubyla 5 kg na tělesné hmotnosti a udávala noční pocení. Léčba brentuximab vedotinem (BV) byla zahájena v říjnu 2015. Tělesná hmotnost pacientky byla 110 kg. V plánu bylo podávání BV do dosažení CR (nejméně 8 cyklů) a následná alogenní SCT, tedy jako „bridge“ k alogenní transplantaci. Během 2. cyklu léčby BV se objevilo brnění konečků prstů stupně 1, které přetrvávalo až do ukončení terapie. Další nežádoucí reakce nebyly pozorovány a dávku nebylo nutné upravovat. Po 6 cyklech léčby BV bylo dle PET vyšetření dosaženo CR a léčba byla ukončena. V březnu 2016 pacientka podstoupila alogenní SCT od HLA identického sourozence.
Potransplantační průběh byl komplikován velmi mírnou reakcí štěpu proti hostiteli – kožní formou, která byla zvládnuta úpravou imunosupresiv a lokálně podanými kortikosteroidy.
Poslední vyšetření pacientky proběhlo 2. 12. 2020. Přetrvává CR, pacientka je subjektivně zcela bez obtíží.

Závěr

V této kazuistice je diskutována riziková pacientka s relabujícím klasickým HL. Lze spekulovat o vlivu deeskalace 1. linie léčby z důvodu toxických projevů. Po 2. relapsu onemocnění byl podán brentuximab vedotin, který vedl k dosažení CR. Pacientka podstoupila v nejlepší léčebné odpovědi alogenní SCT bez komplikací. K poslednímu vyšetření v prosinci 2020 CR přetrvává. Remise HL může být při léčbě brentuximab vedotinem dlouhodobá. V relapsu po autologní SCT brentuximab vedotin (1,8 mg/kg à 3 týdny, max. 16 cyklů) u HL navodil 75% léčebnou odpověď, CR bylo dosaženo u 32 nemocných (33 % všech nemocných). Z 34 nemocných jich 9 (9 % všech zařazených nemocných) setrvává v CR bez jakékoliv další terapie a mediánu celkového přežití
nebylo u této skupiny dosaženo. K alogenní transplantaci přistoupilo pracoviště z důvodu rizikovosti pacientky – přítomnosti extranodálního postižení před SCT, časnému relapsu po 1. linii léčby
a mnohočetnému extranodálnímu postižení při následném relapsu.