Smutný případ pacienta s myelomem

Anamnéza

57letý pacient (rok narození 1959) byl na naši kliniku přeložen z jiného zdravotnického
zařízení pro suspektní nově diagnostikovaný mnohočetný myelom. Pacient byl jinak
bez zásadních komorbidit, léčen pouze pro arteriální hypertenzi. Pracoval jako řidič
autobusu. Rodinná anamnéza byla nevýznamná. Od dubna 2016 byl došetřován pro
bolesti zad – beder, bez iradiace, bez oslabení síly. Jiné obtíže neměl. Teploty, hubnutí
či noční pocení negoval. Rýmu ani kašel neměl, bez známek krvácení, bez bolestí
na hrudi a dušnosti, bez jiné neurologické symptomatologie. Při příjmu byla kvůli
bolesti omezena pohyblivost – ECOG 2.

Stanovení diagnózy

Diagnóza mnohočetného myelomu byla potvrzena provedenými vyšetřeními –
v krevním obraze hemoglobin 105,0 g/l, trombocyty 394,0 109/l, neutrofily (absolutní
5,79 109/l), ZBV: B2M 2,60 mg/l, s fix. Ig IgG lambda, FLC kappa 1,51 mg/l, FLC lambda
116,93 mg/l, S-denzi 49,9 g/l, CB 115 g/l, v kostní dřeni – 24 % patologických plazmocytů.
Vstupně nebylo nutno provést plazmaferézu.

První linie léčby

Byla zahájena prefáze kortikoidy a následně byl dne 2. 6. 2016 za souhlasu pacienta zahájen 1. cyklus VTD (Velcade, talidomid a dexametazon). V rámci základního stagingu byla zjištěna patologická fraktura páteře v oblasti L1, L3, jež byla řešena konzervativně, vertikalizace byla možná v Jewettově ortéze. Pro výrazný algický syndrom byla nastavována analgoterapie, zahájena byla také terapie bisfosofonáty. Po podání prvního cyklu chemoterapie byla pozorována elevace CB (vstupně 115, při kontrole 123 g/l), což bylo hodnoceno jako progrese a do medikace byl přidán cyklofosfamid. Navzdory tomu byla i následně pozorována elevace CB a zhoršily se bolesti bederní páteře.

Léčba druhé linie

V léčebném plánu následovala další změna terapeutického režimu, 14. 7. 2016 byla zahájena léčba Revlimidem + dexametazonem. V rámci došetření zhoršení bolesti bylo doplněno vyšetření MR bederní páteře, následně konkomitantně proběhla i analgetická radioterapie na Th11–L3 v celkové dávce 25 Gy – s efektem zmírnění bolesti. Pro srovnání vývoje uvádíme hodnoty monoklonálního imunoglobulinu (M-Ig):

30. 05. 2016 – M-Ig 49,9 g/l – start léčby přípravkem Velcade,
29. 09. 2016 – M-Ig 40,4 g/l – po 3. cyklu Revlimidu,
25. 10. 2016 – M-Ig 38,6 g/l – efekt postindukčně SD.

Vzhledem k této léčebné odpovědi byl pacient hospitalizován k podání mobilizační chemoterapie v režimu s cyklofosfamidem, dále následoval sběr PBSCT s dostatečnou výtěžností, odebráno bylo celkem 12,02 × 106 CD34+ bb/kg.

Ve věku 57 let v prosinci 2016 pacient podstoupil 1. vysokodávkovou chemoterapii melfalanem (200 mg/m2) s následnou autologní transplantací buněk krvetvorby. Potransplantační období proběhlo bez zásadních komplikací.

Následovaly pravidelné ambulantní kontroly. V rámci přešetření aktivity základního onemocnění bylo 2/2017 provedeno PET/CT: bez detekce ložisek FDG avidní maligní
tkáně.

Šest měsíců po transplantaci trvala stabilní odpověď (SD), v kostní dřeni infiltrace vůbec nepoklesla (20 % plazmocytů), dle flowcytometrie vzorek kostní dřeně s nálezem vyššího zastoupení mladších forem B-lymfocytů, množství plazmocytů až do 16 % a jedná se o patologický PC fenotyp CD19-CD56+CD81+CD27het+.

Další linie léčby

Vzhledem k výše uvedené informaci bylo od 12. 5. 2017 indikováno zahájení léčby IRD: Revlimid 25 mg cps 1–0–0 den 1–21, ixazomib 4 mg (Ninlaro) den 1, den 8 a den 15,
dexametozon 20 mg cps každý pátek a úterý. V době zahájení léčby byl klinický stav pacient dobrý (ECOG 1), užíval léky na bolest a svoji chronickou medikaci. Podání 4. cyklu chemoterapie bylo kvůli infekčním komplikacím o týden odloženo. Dále pokračoval v zavedeném léčebném režimu. V průběhu 6. cyklu byl pacient hospitalizován pro febrilní neutropenii. V úvodu byla
jednorázově podána podpora růstovými faktory, substituce imunoglobuliny. Vzhledem k opakovaným infekčním komplikacím jsme přistoupili k redukci dávky Revlimidu na 10 mg z původních 25 mg. V prosinci 2018 pacient udává zhoršení bolesti bederní páteře, bylo provedeno neurologické konzilium s nálezem lumbalgií s iritací dermatomů L4–S1 a suspektní radikulopatií L5. Bylo provedeno MRI vyšetření s nálezem suspektní nové fraktury L5 v terénu prořídlého skeletu, bez útlaku míšních kořenů či míchy, bez jednoznačných ložisek zobrazeného skeletu a bez jednoznačné detekce extraoseální propagace myelomu. Navýšení analgoterapie přineslo dobrý efekt. Celkově jsme podali 17 cyklů chemoterapie v režimu IRD – léčebná odpověď byla hodnocena jako PR, poslední cyklus byl aplikován 2/2019.

V březnu 2019 byl laboratorně zachycen M-Ig, elevace FLC – stav nemoci byl hodnocen jako progrese. Dále byla zahájena další linie léčby, jejíž součástí byl daratumumab, melflufen a dexametazon. V dubnu 2020 byl pacient opět hospitalizován pro celkové zhoršení stavu při progresi základního onemocnění (elevace M-Ig, FLC, CB) a pneumonii. V průběhu hospitalizace bylo zjištěno extramedulární ložisko, onemocnění progreduje. Po kolektivní rozvaze byla specifická onkologická léčba ukončena.

Závěr

Kazuistika popisuje pacienta s mnohočetným myelomem, který byl v době diagnózy bez zásadních komorbidit, ale během prvního cyklu chemoterapie již bez většího efektu, proto byl zvolen revlimidový režim – nejlepší dosažená léčebná odpověď byla SD. Následně proběhla auto-PBSC. Během další linie léčby (RID) se pacient pohyboval v rozmezí mezi ECOG 1 a 2, pouze jednou byl hospitalizován pro infekční komplikaci a kvalita života byla dobrá. Následovala nicméně opět progrese onemocnění, která už s sebou nesla četnější komplikaci. Již od samého začátku onemocnění jsme pozorovali podivné chování této choroby, bohužel s letálními výsledky.