Úspěšná 13měsíční léčba režimem ixazomib–revlimid–dexametazon IRD u pacientky exponované revlimidu

Anamnéza a předchozí léčba

Pacientka narozená v roce 1945 s anamnézou karcinomu pravého prsu v roce 2010 po parciální resekci, ozařování a hormonální léčbě anastrazolem, jinak bez významných komorbidit byla pro záchyt skeletálních ložisek a suspektní mnohočetný myelom od listopadu 2014 léčena v místě bydliště onkologem dvěma cykly chemoterapeutické kombinace VCMP – vinkristin, cyklofosfamid, melfalan, prednison, vstupně bohužel nebylo provedeno vyšetření ani kostní dřeně, ani hladiny paraproteinu.

Druhá linie léčby

Stav pacientky se však zhoršil, došlo ke kompresní fraktuře L5, proto byla o dva měsíce později provedena punkce ložiska destruujícího žebro s histologickým výsledkem plazmocytomu. Doplněné vyšetření elektroforézy séra prokázalo 14,5 g/l paraproteinu IgA kappa a mírné zvýšení koncentrace lehkých řetězců kappa na 128 mg/l. Terapie proto byla změněna na druhou linii – režim VMP, kde pacientka po šesti cyklech léčby dosáhla parciální remise – paraprotein poklesl na 5,83 g/l. Vzhledem k věku nebyla u pacientky zvažována transplantace kostní dřeně.

Třetí linie léčby

Po šesti měsících od ukončení léčby se stav pacientky opět zhoršil, došlo k progresi bolestí, ale i skeletálního postižení na zobrazovacích metodách. Byla zachycena nová ložiska a progrese těch původních v oblasti hrudní a bederní páteře. Koncentrace monoklonální komponenty dosáhla 13,07 g a koncentrace lehkých řetězců (FLC) kappa 163 mg/l. V nátěru kostní dřeně byly zasaženy 3 % plazmocytů, přičemž průtoková cytometrie prokázala 2,4% infiltraci plazmocyty, z nichž 86 % mělo patologický imunofenotyp. Ke změnám v krevním obraze (hemoglobin 139 g/l), zhoršeným renálním funkcím (kreatin 85 μmol/l) ani hyperkalcémii nedošlo. Vzhledem k nutnosti dojíždění z Libereckého kraje a zhoršené mobilitě byla pacientka ve třetí linii v průběhu února až září 2016 léčena osmi cykly režimu revlimid–dexametazon, kdy došlo k vymizení paraproteinu.

Čtvrtá linie léčby

V průběhu října 2019, tedy přibližně více než po třech letech od ukončení léčby, došlo k relapsu onemocnění – monoklonální komponenta dosáhla koncentrace 12,6 g/l a FLC kappa 1 170 mg/ml. Vzhledem ke klinickým obtížím byla doplněna magnetická rezonance hrudní páteře s průkazem rozsáhlého postižení – akutní kolaps obratle L3, starší fraktury obratlů Th11–Th12, L2, stenóza míšního kanálu až na 7 mm, pravostranné zúžení foramin L5–S1 a L4–L5. Klinicky došlo ke zhoršení bolestí s nutností změny analgezie z perorální medikace na opiátové náplasti. Současně byla pacientka stran ortopedického nálezu na kyčelních kloubech indikována k totální endoprotéze, avšak vzhledem k osteolytickým změnám by operační řešení bylo velmi obtížně řešitelné. Onemocnění poměrně rychle progredovalo, o měsíc později dosáhl paraprotein koncentrace 25,7 g/l a hemoglobin klesl na 119 g/l. Renální funkce nebyly zasaženy ani nedošlo k hyperkalcémii.

Pátá linie léčby

Pro výrazně sníženou mobilitu při mnohočetných frakturách a nutnosti dojíždění na terapii přes sto kilometrů bylo rozhodnuto o podání čtvrté linie terapie – kombinaci ixazomib–revlimid– dexametazon, mimo jiné i pro delší odstup od poslední terapie s revlimidem – déle než tři roky. Léčba byla neprodleně zahájena a již po 3. cyklu terapie bylo dosaženo parciální remise, která se po 7. cyklu prohloubila do VGPR, která trvá do nynějšího 13. cyklu. Došlo i ke klinickému zlepšení, pacientka už i vydrží sedět, čehož předtím nebyla schopna. Medikace je dobře tolerována, pouze od 5. cyklu byla pro trombocytopenii dávka ixazomibu redukována na 3 mg. Stran podpůrné a profylaktické terapie je pacientka na antiagregaci anopyrinem 100 mg, inhibitorech protonové pumpy (Helicid 20 mg) a suplementaci vápníku. Analgoterapie je řešena kombinací transdermálního fentanylu, gabapentinu a úlevové kombinace tramadol/ paracetamol.

Závěr

Kontinuálně podávaná kombinace ixazomib–revlimid–dexametazon vedla u popisované pacientky k signifikantní léčebné i klinické odpovědi se stále se zlepšující kvalitou života i přes fakt, že byla před 3 lety léčena revlimidem. Perorální podání umožnilo tuto pacientku léčit i přes výrazně zhoršenou mobilitu a velkou dojezdovou vzdálenost do hematologického centra, což by bylo s jinou modalitou podání řešitelné stěží.