Úspěšná 17měsíční léčba režimem ixazomib–revlimid–dexametazon v šesté linii terapie
Autor: MUDr. František Sedlák
Anamnéza a stanovení diagnózy
Pacientem je muž narozený v roce 1956 bez významných komorbidit a alergií, u kterého byl ve věku 55 let při záchytu patologické fraktury 8. hrudního obratle s infiltrací okolních tkání diagnostikován mnohočetný myelom.
První linie léčby
Vzhledem ke klinickému stavu pacienta byla vstupně provedena hemivertebrektomie a následovalo i ozáření dané lokality. Z hlediska symptomatiky nebyly pozorovány jiné příznaky mnohočetného myelomu – bez anémie, renální insuficience, hyperkalcémie. Cytogenetika bohužel nebyla známa. Vstupní infiltrace kostní dřeně plazmocyty kappa byla 10–20 %, lehké řetězce kappa byly mírně zvýšeny na 92 mg/l, imunofixace byla negativní. Od srpna 2012 byla zahájena terapie 4 cykly chemoterapie CTD, kterými bylo dosaženo kompletní remise. Následovalo provedení autologní transplantace kostní dřeně po podání vysokodávkovaného melfalanu.
Druhá linie léčby
Remise trvala 27 měsíců, až byl v dubnu 2014 při magnetické rezonanci náhodně zachycen relaps onemocnění s mírnou infiltrací kostní dřeně pod deset procent bez cytogenetických abnormalit. Protože pacient neměl obtíže a nejednalo se o agresivní relaps, v laboratoři jen s lehkým vzestupem volných lehkých řetězců kappa, byla zahájena léčba druhé linie pěti cykly režimu CVD od listopadu 2014 až po vzniku algického syndromu bederní oblasti. Efekt léčby byl pouze „minimal response“ a bylo přistoupeno k druhé transplantaci kostní dřeně, po které pacient dosáhl parciální remise. Po bortezomibu se u pacienta objevila senzitivní neuropatie. Obě transplantace proběhly bez větších komplikací.
Třetí linie léčby
Efekt léčby byl bohužel kratší a u pacienta došlo po 14 měsících k další progresi. Opět se objevily bolesti bederní a hrudní páteře, infiltrace kostní dřeně opět vzrostla na 20 % a do zahájení 3. linie terapie studiovou kombinací panabinostat–bortezomib– dexametazon v srpnu 2016 vzrostla na 60–70 %. Hodnota lehkých řetězců kappa vystoupala až na hodnotu 646 mg/l. Po dvou cyklech studie bylo dosaženo parciální remise, léčbu však bylo nutné přerušit pro rozvoj pravostranné alární pneumonie komplikované septickým šokem. Po opětovném nasazení léčby, která musela být redukována pro hematologickou toxicitu, již nedošlo k prohloubení léčebné odpovědi. Kombinace s panabinostatem tak byla ukončena 7. cyklem v únoru 2017. Současně se objevily bolesti levého kyčle, kde bylo zachyceno osteolytické ložisko, které bylo následně ozářeno 30 Gy.
Čtvrtá linie léčby
Od října 2017 začaly opět lehké řetězce kappa stoupat, až v lednu 2018 dosáhly hodnoty 1 142 mg/l, čímž potvrdily progresi onemocnění. Infiltrace v již chudší kostní dřeni se po léčbě pohybovala kolem 10 %. Byla zahájena čtvrtá linie terapie kombinací karfilzomib–dexametazon, která však nevedla k uspokojivé odpovědi – pouze „minimal response“. V rámci 3. cyklu došlo k rozvoji těžké respirační nedostatečnosti při rozvoji ARDS v terénu CHOPN, přičemž se zvažoval i podíl karfilzomibu, který byl poté redukován. Následně došlo k další progresi lehkých řetězců (FLC) kappa na 1 370 mg/l a léčba byla v květnu 2018 ukončena.
Pátá linie léčby
V průběhu června 2018 se pacientovi opět přitížilo, výrazně se zhoršily bolesti v oblasti hrudní a bederní páteře, hodnota FLC kappa dosáhla 1 196 mg/l a v kostní dřeni s infiltrací 10–20 % byla nově zachycena na cytogenetické úrovni translokace t(11;14), delece genu TP53 a monosomie 13. Urgentně byla zahájena 5. linie – monoterapie daratumumabem. Po 5 měsících terapie bylo dosaženo hodnoty FLC kappa 304,28 mg/l, splňující podmínky parciální remise, ale dále došlo k postupnému zvyšování až k hodnotám 560 mg/l o dalších 6 měsíců později, tj. při 11. cyklu, v průběhu dubna 2019.
Vzhledem k laboratorní progresi FLC, vysoce rizikové cytogenetice při deleci TP53 a výrazné refrakternosti k terapii – alkylátory, bortezomib, karfilzomib, daratumumab, thalidomid –, rizikovosti pacienta – stav po dvou těžkých respiračních selháních – byla v květnu 2019 zahájena léčba kombinací ixazomib–revlimid–dexametazon. Poměrně velmi rychle bylo dosaženo odpovědi – během jednoho cyklu bylo dosaženo parciální remise a během dalšího, tj. 2. cyklu, bylo dosaženo VGPR a následně v září 2019 i plné normalizace koncentrace lehkých řetězců, která trvá již 17 měsíců. Léčba je tolerována velmi dobře, jen vzhledem k výrazné předléčenosti kvůli trombocytopenii musela být redukována dávka revlimidu na 10 mg a kvůli dyspepsiím byla od 7. cyklu dávka ixazomibu redukována na 3 mg – bez vlivu na efekt léčby. Klinicky nejsou kromě únavy pociťovány závažnější problémy, aktuální pacientův performance status je dle škály ECOG 0.
Závěr
Sedmnáct měsíců na kombinaci ixazomib–revlimid–dexametazon je prozatím jedno z nejdelších období bez nutnosti změny terapie i bez epizod výraznějších komplikací. O to překvapivější je, že se jedná o pacienta těžce předléčeného, aktuálně v 6. linii terapie, což nasvědčuje i smysluplnosti podání této kombinace i v pozdějších fázích léčby, obzvláště pro dobrou tolerabilitu a jednoduchost podání.
