Úspěšná léčba prvního relapsu mnohočetného myelomu kombinací IRD

Anamnéza

Muž narozený v roce 1948 s pozitivní rodinnou anamnézou karcinomu colon a leukémie u otce, karcinomu ledviny u matky. Kouří asi 25 cigaret denně od mládí, řadu let léčen s arteriální hypertenzí, od roku 2010 trpí vředovou chorobou duodena, od roku 1981 polyradikuloneuritis, CHOPN.

Nynější onemocnění

V září 2012 pacient upadl a utrpěl zlomeninu žeber 7, 8 a 9 vpravo. Po provedení CT hrudníku a břicha byl zjištěn mnohočetný osteolytický proces v žebrech, v pravém klíčku, Th6, 7, 11 a L1 s kompresivní frakturou. V prosinci téhož roku mu byl diagnostikován mnohočetný myelom IgG kappa, klin. st. III A, ISS 1 s mnohočetným postižením skeletu, bez anémie, bez hyperkalcémie, s normální funkcí ledvin, s následujícími hodnotami: albumin 45,2 g/l, beta-2-mikro 3,44 mg/l, FKAP 269,1 mg/l, PP 20,94 g/l, v moči BJ bílkovina, proteinurie 0,05 g/l, ve dřeni histologicky 40% infiltrace plazmatickými buňkami, dle FACS 6 %, cytologicky 15 %.

První linie terapie

Čtyři cykly CVD (cyklofosfamid–bortezomib–dexametazon) od ledna do května 2013 1 s dosažením PR. Léčba byla komplikována rozvojem polyneuropatie. Následně byl podáván mobilizační cyklofosfamid, separace PBSC a ASCT – s přípravným režimem melfalan 200 mg/m2, převod dne 13. 6. 2013. V den + 100 po ASCT bylo dosaženo uCR (tzv. nepotvrzené kompletní remise).

V srpnu 2016 se dostavil první relaps se vzestupem FLC, progrese kostního postižení s infiltrací prakticky všech obratlů. ECOG 2 – hybný s pomocí korzetu a francouzských holí.

Byla zahájena terapie kombinací IRD ixazomib–lenalidomid–dexametazon. Léčbu komplikovala úporná zácpa a lehce progredující polyneuropatie. Již po 1. cyklu se podařilo navodit VGPR. Dávky dexametazonu a lenalidomidu byly pacientovi postupně snižovány – od 7. c. na 15 mg a od 10. c. na 10 mg, a ixazomibu – od 7. cyklu na 3 mg. Jinak léčbu nemocný toleroval dobře. Postupně se pacientův celkový stav výrazně zlepšoval, chodil bez korzetu s minimálními bolestmi v zádech, ECOG 0. Pacient dostal v období 11/2016 až 9/2018 celkem 21 cyklů. Po 21. cyklu se objevila exacerbace CHOPN a následně non-STEMI. Léčba IRD byla ukončena s trvající VGPR. V červenci 2019 se objevil druhý relaps s progresí kostního postižení s kompresí Th10.
Pacient byl v období 8/2019 až 12/2019 léčen 5 cykly CVD s dosažením MR. Poté byla léčba ukončena pro infekční komplikace. V říjnu 2020 se objevil/a třetí relaps/progrese a byla zahájena léčba talidomidem.

Závěr

Léčba prvního relapsu mnohočetného myelomu trvala necelé 2 roky s brzkým navozením VGPR. Postupně byla snižována dávka ixazomibu, lenalidomidu i dexametazonu s trvající remisí. Léčba byla u končena z důvodu non-STEMI, který nebyl závislý na léčbě myelomu. Léčba byla dobře tolerována. Otázkou je vztah polyneuropatie k léčbě, neboť obecně ani ixazomib, ani lenalidomid polyneuropatii nevyvolávají. Nemocný měl polyneuropatii již v rámci léčby první linie po bortezomibu. Relativně časný druhý relaps (10 měsíců od ukončení léčby) podporuje doporučení
pokračovat v léčbě do progrese či intolerance. Při trvající dobré léčebné odpovědi lze postupně snižovat dávky kortikoidů, postupně i lenalidomidu, případně ixazomibu. Vzhledem k větší vzdálenosti od hematologického centra nemocnému vyhovovala možnost perorálního podávání. I s ohledem na současnou „covidovou“ situaci nabývá možnost čistě perorální léčby kombinací IRD na významu.