Kazuistika pacientky so systémovým lupus erytematosus liečenej anifrolumabom s dominantnými muskuloskeletálnymi prejavmi
Pacientka vo veku 68 rokov so SLE diagnostikovaným v roku 2016, s opakovanými exacerbáciami a zlyhaním belimumabu. Zmena biologickej liečby na anifrolumab priniesla rýchlu klinickú odpoveď a možnosť vysadenia imunosupresív.
Systémový lupus erythematosus (SLE) predstavuje chronické autoimunitné ochorenie s multisystémovým postihnutím, charakterizované tvorbou autoprotilátok a zápalovými prejavmi.1 Táto kazuistika popisuje klinický priebeh SLE u 68-ročnej pacientky.
Pacientka bola prvýkrát hospitalizovaná na I. internej klinike Univerzitnej nemocnice Louisa Pasteura v Košiciach v roku 2016 pre pretrvávajúce polyartralgie, cholestázu a subfebrility dosahujúce 38,5 °C. Klinický obraz zahŕňal kožné zmeny v podobe erytému a fotosenzitivity, ďalej bola prítomná leukopénia, trombocytopénia, proteinúria a polyartritída. Laboratórne vyšetrenia potvrdili pozitivitu antinukleárnych protilátok (ANA), extrahovateľných nukleárnych antigénov (ENA), anti-dsDNA protilátok a cirkulujúcich imunitných komplexov (CIK). Na základe týchto nálezov bola stanovená diagnóza SLE, s pridruženou cholestatickou hepatopatiou v rámci SLE, lupusovou nefritídou s minimálnou proteinúriou a sekundárnym Sjögrenovým syndrómom.
Iniciálna liečba zahŕňala prednizón v dávke 40 mg/deň, metotrexát 10 mg/týždenne a hydroxychlórochín 200 mg/deň. V januári 2017 došlo k detrakcii prednizónu pri zachovaní metotrexátu a hydroxychlórochínu. Vo februári 2017 bol metotrexát vysadený pre intoleranciu, s pokračujúcou liečbou prednizónom 30 mg/deň a hydroxychlórochínom. V júni 2017 pretrvávala klinická aktivita manifestujúca sa bolesťami kĺbov, čo viedlo k pridaniu azatioprínu s postupnou pomalou detrakciou glukokortikoidov. Od januára 2018 pretrvávali artralgie, vyžadujúce nasadenie nesteroidových antiflogistík.
V roku 2019 nastalo zlepšenie stavu, kedy bolo možné detrahovať glukokortikoidy ako aj imunosupresíva. V roku 2021 dochádza k zhoršeniu stavu s opakovanými herpetickými infekciami, čo si vyžiadalo dočasné vysadenie azatioprínu a navýšenie dávky prednizónu. Medzi rokmi 2022 a 2024 bol stav relatívne stabilizovaný. Pacientka užívala nízke dávky glukokortikoidov, azatioprín a antimalariká. V roku 2024 sa objavilo zhoršenie v podobe únavy, úporných artralgií a vyskytla sa bolesť jazyka, čo viedlo k indikovaniu liečby belimumabom od júna 2024. Po prvej dávke nastala dobrá klinická odpoveď s vysadením azatioprínu a redukciou prednizónu na 5 mg/deň.
V novembri 2024 po operácii karpálneho tunela, došlo k výraznému zhoršeniu stavu vyžadujúcemu prechodné navýšenie prednizónu na 40 mg/deň, pridanie azatioprínu k antimalarikám. Liečba belimumabom bola ponechaná s pauzou kvôli prebiehajúcej antibiotickej liečbe. V apríli 2025 sa objavovali opakované exacerbácie s kožným výsevom, polyartralgiou a subfebrilitami. Hospitalizácia v máji 2025 potvrdila aktivitu SLE. V septembri 2025 pre výskyt Raynaudovho fenoménu, vaskulitických zmien, artralgií, subfebrilít a perzistujúcej proteinúrie sme sa rozhodli pre zmenu biologickej liečby na anifrolumab.
Prvá dávka anifrolumabu bola aplikovaná v októbri 2025 bez komplikácií, s pokračujúcou liečbou prednizónom 15 mg/deň (s postupnou redukciou), azatioprínom 50 mg/deň (vyššie dávky netolerované) a hydroxychlórochínom 200 mg/deň. Už po druhej infúzii v novembri 2025 došlo k vymiznutiu bolestí, redukcii rannej stuhnutosti, regresii kožných zmien a výraznému zníženiu potreby NSA. K 5. marcu 2026, po šiestej dávke anifrolumabu, bola pacientka bez bolestí, bez nutnosti NSA, bez rannej stuhnutosti a bez kožných zmien, s pretrvávajúcou bolesťou jazyka. Prednizón bol redukovaný na 5 mg/deň, azatioprín vysadený a hydroxychlórochín zachovaný v dávke 200 mg/deň.
Záver
Anifrolumab je plne humánna monoklonálna protilátka, inhibujúca biologickú aktivitu interferónu typu I prostredníctvom blokády receptora pre interferón typu I (IFNAR1).1,2 Týmto mechanizmom dochádza k potlačeniu kľúčovej patofyziologickej dráhy systémového lupus erythematosus – tzv. interferónovej osi. Práve interferónová os je zodpovedná za aktiváciu ako vrodeného tak získaného imunitného systému, tvorbu autoprotilátok a perzistenciuzápalu. Blokáda IFNAR1 vedie k útlumu autoimunitnej aktivity SLE.3
Anifrolumab bol v roku 2023 zaradený do Európskych odporúčaní pre liečbu non-renálneho SLE s najvyššou možnou mierou úrovni dôkazov o účinnosti a bezpečnosti.4 U našej pacientky zaradenie anifrolumabu do terapie prinieslo významné klinické benefity predovšetkým potlačenie kožných, muskuloskeletálnych a systémových prejavov SLE, pričom bolo možné redukovať dávku glukokortikoidov na odporúčanú hranicu pre chronické užívanie 5 mg/deň a vysadenie imunosupresívnej liečby. Napriek zvýšenej incidencii infekcií herpes zoster u pacientov liečených anifrolumabom v rámci registračných štúdií, u prezentovanej pacientky nedošlo k reaktivácii tejto infekcie po iniciácii liečby anifrolumabom, a to aj napriek jej predchádzajúcemu anamnestickému výskytu.
Cojocaru M, Cojocaru IM, Silosi I, Vrabie CD. Manifestations of systemic lupus erythematosus. Maedica (Bucur). 2011;6(4):330-336.
Morand E, et al. Trial of Anifrolumab in Active Systemic Lupus Erythematosus. N Engl J Med. 2020; 382,3:211-221.
Tanaka, Y., Kusuda, M., & Yamaguchi, Y. Interferons and systemic lupus erythematosus: Pathogenesis, clinical features, and treatments in interferon-driven disease. Modern rheumatology. 2023;33(5):857–867.
Fanouriakis, A., Kostopoulou, M., Andersen, J., et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update. Ann Rheum Dis. 2023;83:15-29.
