Efektivita transplantace izolovaných Langerhansových ostrůvků ve srovnání s intenzifikovanou inzulinovou terapií u pacientů s nestabilním diabetem mellitem 1. typu bez transplantace ledvin a po ní

Úvod

Transplantace izolovaných Langerhansových ostrůvků je indikována pro pacienty s diabetem mellitem 1. typu s epizodami těžkých hypoglykemií či po transplantaci ledvin. Časopis The Lancet Diabetes & Endocrinology přinesl v roce 2018 závěry evropské randomizované klinické studie (TRIMECO) na toto téma.

Design studie

Do multicentrické otevřené randomizované kontrolované studie byli zařazeni pacienti s diabetem mellitem 1. typu z 15 univerzitních nemocnic. Účastníci byli náhodně v poměru 1 : 1 přiřazeni do skupiny okamžité transplantace izolovaných Langerhansových ostrůvků či do skupiny s intenzifikovanou inzulinovou terapií, po které následoval oddálený transplantační zákrok.

Zařazení pacienti byli ve věku 18–65 let a jejich klinický stav byl komplikován těžkými hypoglykemiemi, často se syndromem porušeného vnímání hypoglykemie, či byli po transplantaci ledvin s nedostatečně vyváženým glykemickým profilem. Randomizace pacientů byla provedena počítačově a stratifikována podle center a typů pacientů. Příjemcům transplantátů bylo aplikováno 11 000 ostrůvkových ekvivalentů na 1 kg hmotnosti v 1–3 infuzích. Ke zhodnocení úspěšnosti terapie bylo použito β-skórování, ve kterém jsou 0–2 body přiřazovány následujícím parametrům: hodnota glykemie nalačno, hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA), hodnota C-peptidu po stimulaci, léčba inzulinem.

Primárním cílem bylo zjistit procento pacientů s modifikovaným β-skóre dosahujícím 6 bodů a více za 6 měsíců po první transplantační infuzi v první skupině. Β-skórování u skupiny pacientů s intenzifikovanou inzulinovou terapií bylo hodnoceno za 6 měsíců po randomizaci do studie.

V letech 2010–2013 bylo do skupiny s okamžitou transplantací izolovaných Langerhansových ostrůvků zařazeno 26 pacientů, skupina s oddálenou transplantací zahrnovala 24 pacientů. U celkem 3 pacientů nebyla zamýšlená terapie podána. Medián sledování činil 184 dnů v první skupině a 185 dnů ve druhé skupině.

Výsledky

Po 6 měsících dosáhlo 16/25 pacientů (64 % [95% CI 43–82]) z první skupiny modifikovaného β-skóre 6 a více ve srovnání s druhou skupinou, kde tohoto výsledku nedosáhl žádný z 22 pacientů (0 % [95% CI 0–15]). Rozdíly v β-skóre mezi oběma skupinami pacientů byly statisticky významné (p < 0,0001).

V průběhu 12 měsíců od první infuze izolovaných Langerhansových ostrůvků se u 4 z celkem 55 infuzí (tj. 7 % [95% CI 2–18]) vyskytly krvácivé komplikace. U příjemců izolovaných Langerhansových ostrůvků bez předchozí transplantace ledvinného štěpu byl po 12 měsících pozorován pokles mediánu glomerulární filtrace z 90,5 ml/min na 71,8 ml/min. U pacientů, kteří se podrobili předchozí transplantaci ledviny, byl nalezen medián poklesu glomerulární filtrace z 63,0 ml/min na 57,0 ml/min.

Závěr

Z výsledků této studie vyplynulo, že transplantace izolovaných Langerhansových ostrůvků účinně zlepšila metabolické skóre u pacientů s těžkým a nestabilním diabetem mellitem 1. typu, kteří adekvátně nereagují na intenzifikaci farmakoterapie. Při selekci pacientů pro zmíněnou léčebnou modalitu je však nutno vzít v úvahu fakt, že imunosuprese může mít nepříznivý dopad na ledvinné funkce, což je důležité zejména u pacientů, kteří již transplantaci ledvin podstoupili.  

(amo)

Lablanche S., Vantyghem M. C., Kessler L. et al. Islet transplantation versus insulin therapy in patients with type 1 diabetes with severe hypoglycaemia or poorly controlled glycaemia after kidney transplantation (TRIMECO): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Jul; 6 (7): 527–537. Dostupné na https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29776895.