Tezepelumab jako terapie druhé linie u eozinofilního, non-alergického astma bronchiale

Po zahájení terapie tezepelumabem došlo k výraznému zlepšení plicních funkcí, redukci symptomů astmatu a úplnému vysazení systémové kortikoterapie.

Popis případu

Anamnéza

Pacient, narozený v roce 1977, byl poprvé vyšetřen na naší klinice v červnu 2023 pro rychle progredující eozinofilní astma bronchiale. V dětství bez známek dušnosti či jiných astmatických projevů. V pubertě se objevila atopická dermatitida s typickou lokalizací v ohbí končetin. Trpěl recidivujícími kožními infekcemi způsobenými Staphylococcus aureus.

Od 19 let aktivní kuřák (20 cigaret denně, celkem 46 balíčkoroků). V lednu 2023 se objevily první respirační příznaky, které vedly k ukončení kouření. V květnu došlo k jejich zhoršení, pacient vyhledal pneumologa. Spirometrie prokázala těžkou obstrukční ventilační poruchu s parciální reverzibilitou po salbutamolu. Současně byla zjištěna elevace FENO (107 ppb) a eozinofilie (AEC: 700 × 10⁹/l).

Hospitalizace a diagnostika

Po zvládnutí akutní exacerbace a zahájení inhalační terapie se klinický stav pacienta rychle zhoršil a vyžádal si rehospitalizaci. Opětovně prokázána periferní eozinofilie (AEC: 1200 × 10⁹/l).

Během hospitalizace byla kromě intenzifikace terapie provedena i rozsáhlá diagnostika k vyloučení komorbidit a sekundárních příčin eozinofilie:

• ORL vyšetření vyloučilo chronickou rhinosinusitidu s nosními polypy.
• Biopsie nosní sliznice neprokázala granulomatózní či eozinofilní zánět ani známky vaskulitidy.
• Genetické vyšetření hypereozinofilních stavů (včetně chronické eozinofilní leukémie a idiopatického HES) bylo negativní.

Další léčba a vývoj

Po stabilizaci stavu byl pacient propuštěn, ale nebylo dosaženo vysazení systémových kortikosteroidů. Pokračoval v užívání prednisonu 20 mg denně s plánovanou postupnou titrací. Polysomnografie odhalila lehkou obstrukční spánkovou apnoe a hypoventilaci. Zintenzivněna byla i terapie extraezofageálního refluxu.

Při pokusu o redukci prednisonu došlo k opětovnému zhoršení klinického stavu. Objevily se cushingoidní rysy. Endokrinologické vyšetření potvrdilo kortikodependenci a útlum funkce nadledvin. Byla zahájena terapie hydrokortisonem ve třech denních dávkách s postupnou titrací. Vedlejší účinky zahrnovaly přibývání na váze, únavu a edémy.

Pro perzistující pokles plicních funkcí a nedostatečnou kontrolu astmatu bylo rozhodnuto o změně biologické léčby. Přestože by byla logická úvaha o přechodu na anti-IL-5R, hladina eozinofilů byla díky léčbě velmi nízká a tkáňová eozinofilie nebyla nikdy výrazná. Proto byla indikována terapie tezepelumabem jako doplněk k fixní trojkombinaci s vysokou dávkou inhalačního kortikosteroidu.

Tezepelumab

Tezepelumab je humanizovaná monoklonální protilátka třídy IgG2λ, která cílí na tymický stromální lymfopoetin (TSLP), klíčový cytokin časné zánětlivé odpovědi u astmatu. Jeho blokací předchází uvolnění dalších prozánětlivých mediátorů, čímž redukuje zánět dýchacích cest a snižuje frekvenci exacerbací. Tezepelumab je indikován jako doplňková léčba těžkého astmatu bez ohledu na zánětlivý fenotyp nebo přítomnost eozinofilie. Podává se subkutánně jednou měsíčně v dávce 210 mg.

Závěr

Po zahájení léčby tezepelumabem došlo k rychlé klinické odpovědi – zlepšily se plicní funkce (normalizace FEV₁ a VC), výrazně se zredukovaly příznaky i tělesná hmotnost (úbytek 16 kg díky ústupu edémů). Během šestiměsíční terapie nedošlo k žádné exacerbaci a dávka hydrokortisonu byla snížena na osminu původní hodnoty.

Pacient následně absolvoval lázeňskou a dechovou rehabilitaci, kterou doporučujeme většině pacientů s těžkým astmatem.

Diskuse

Na první pohled se může zdát, že se jedná o pacienta s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) s typem 2 zánětu – vzhledem k pozdnímu nástupu potíží, kuřácké anamnéze a jen částečné reverzibilitě. Avšak výsledek léčby, zejména kompletní ústup obstrukce a normalizace poměru FEV₁/VC, podporuje diagnózu těžkého astmatu.

Zásadní roli sehrála mezioborová spolupráce pneumologa, alergologa, ORL, endokrinologa, spánkového lékaře a gastroenterologa.