Tezepelumab – kazuistika pacienta s těžkým astmatem
V této kazuistice je popsán případ pacienta s těžkým perzistujícím astma bronchiale a častými exacerbacemi, který dlouhodobě nesplňoval indikační kritéria pro cílenou biologickou léčbu astmatu. V roce 2024 mu však byla na paragraf 16 schválena terapie přípravkem tezepelumab.
Popis případu
Jedná se o 60letého pacienta s těžkým astma bronchiale. Navzdory maximální inhalační terapii a došetřeným komorbiditám trpěl opakovanými těžkými exacerbacemi vyžadujícími systémové kortikosteroidy. U pacienta opakovaně nebyla prokázána eozinofilie ani zvýšené hodnoty FENO, na jejichž základě by mohla být indikována léčba mepolizumabem, reslizumabem, benralizumabem či dupilumabem. Dále nebyla potvrzena přítomnost celoročního alergenu, který by umožnil terapii omalizumabem.
Z komorbidit pacient trpí arteriální hypertenzí, dnou, glaukomem, je v částečném invalidním důchodu pro vertebrogenní syndrom a užívá přetlakovou terapii při těžkém syndromu spánkové apnoe. Je alergický na penicilin a pelyněk. Je celoživotním nekuřákem, ženatý, má dvě děti.
Přes invalidní důchod pracuje na částečný úvazek jako učitel. Opakovaně trpěl dušností, kašlem a exspiračními pískoty, které ho omezovaly v běžném životě.
Při prvním vyšetření u nás (konec roku 2023) byla dokumentována těžká restrikční ventilační porucha (FVC 40 %, FEV₁ 35 %, DLCOc 69 %, KCOc 107 %). Po podání 4 vdechů salbutamolu došlo k výrazné reverzibilitě FEV₁ (+93 %, +1100 ml). Postbronchodilatační hodnoty: FVC 64,4 %, FEV₁ 68,7 %. FENO vstupně 19 ppb. Eozinofily v krvi 0,06 × 10⁹/l (0,9 %), IgE 43,1 kU/l. Celoroční alergen nebyl zachycen.
Z dalších vyšetření: skiagram hrudníku, pH-metrie, kardioecho – bez patologického nálezu. Z ORL dlouhodobě nasální kortikosteroidy. Kardiologická příčina dušnosti nebyla potvrzena (NT-proBNP nízké). A1AT, imunologické parametry i hormony štítné žlázy byly v normě. HRCT plic s normálním nálezem.
Pacient byl od roku 2019 sledován v jiném centru pro těžké astma. V medikaci měl:
- flutikason/formoterol 250/10 2-0-2,
- tiotropium 2-0-0,
- beklometason 250 1-0-1, při zhoršení 2-0-2,
- montelukast 10 mg 0-0-1,
- levocetirizin 1-0-0,
- salbutamol dle potřeby,
- inhalační úlevový lék k dispozici doma.
Pacient prodělal poslední exacerbaci v únoru 2024. Předtím v dubnu, červenci, srpnu 2023 a lednu 2024. V únoru 2024 byla podána žádost na paragraf 16 o zahájení léčby tezepelumabem vzhledem k absenci eozinofilie i celoroční alergie. Tezepelumab (anti-TSLP) byl indikován v dávce 210 mg s.c. á 4 týdny. V březnu 2024 byl schválen na 4 měsíce.
Průběh léčby
- aplikace proběhla v březnu 2024 bez komplikací. Již po první dávce pacient pociťoval zlepšení námahové dušnosti. FENO kleslo na 10 ppb, FVC 52 %, FEV₁ 56 %.
Před 4. aplikací pacient bez exacerbací, udával menší potřebu úlevové medikace, změnil práci. FVC 66,4 %, FEV₁ 69,9 %, FENO 27 ppb.
Po dobu užívání tezepelumabu nebyla zaznamenána žádná exacerbace, kvalita života se zlepšila. ACT skóre vzrostlo z 7 na 15 bodů. Z důvodu dobré odpovědi byla podána další žádost na prodloužení úhrady. V červnu 2024 bylo schváleno dalších 6 dávek – do prosince 2024.
V září 2024 pacient prodělal mírné zhoršení – sekrece z nosu, kašel, FVC 47 %, FEV₁ 51 %, FENO 26 ppb. Vyšetření méně validní kvůli dráždění ke kašli. Skiagram hrudníku v normě, poslechově prodloužené exspirium bez spastických fenoménů. Infekce nebyla prokázána. Nasazen prednison 5 mg na 7 dní.
Na dalších kontrolách opět zlepšení: FVC 63 %, FEV₁ 67 %, FENO 27 ppb. Eozinofily zůstávají nízké (0,04 × 10⁹/l, tj. 0,5 %). Vzhledem k přetrvávající pozitivitě FENO a dobrému klinickému efektu je pacient nyní léčen tezepelumabem již se standardní úhradou bez nutnosti žádosti na paragraf 16.
Závěr
Případ dokumentuje netypického pacienta s těžkým astmatem, jehož hlavní obtíž spočívala v poklesu vitální kapacity, dokumentované již na předchozím pracovišti (FVC 37–42 %, FEV₁ 35–44 %). U nás prokázána výrazná bronchodilatační reverzibilita, přetrvávající lehký pokles FVC.
Negativní bronchoskopie a normální HRCT vylučují jinou příčinu restrikce. Na tezepelumabu se pacient stabilizoval, často dosahuje i vyšších hodnot FEV₁ a FVC. Zaznamenali jsme mírný nárůst FENO >25 ppb, což umožňuje pokračování léčby bez další žádosti. Tento nárůst vysvětlujeme absencí systémových kortikosteroidů.
V březnu 2025 bude pacient rok na terapii tezepelumabem. Ačkoliv má stále určité obtíže, jejich intenzita je výrazně nižší. Terapie přinesla zlepšení kvality života, z čehož těží pacient i ošetřující tým.
