Účinnost anifrolumabu u pacientů se systémovým lupus erythematodes s refrakterním kožním postižením : 3 kazuistiky z klinické praxe

Souhrn

Kožní projevy postihují značnou část pacientů se systémovým lupus erythematodes (SLE) a často významně snižují kvalitu jejich života. U části nemocných konvenční imunosupresivní terapie ani biologická léčba belimumabem nevedou k dostatečné kontrole kožní aktivity. Anifrolumab, humánní monoklonální protilátka proti podjednotce 1 receptoru pro interferon typu I (IFNAR1), představuje v této indikaci velmi vhodnou terapeutickou alternativu. Cílem tohoto článku je na podkladě tří případů z naší klinické praxe ilustrovat vysokou účinnost anifrolumabu na kožní projevy a celkovou aktivitu SLE u pacientů, u nichž selhala konvenční imunosupresivní léčba i belimumab.

Úvod

Kožní postižení u SLE má mnoha různých forem – od akutního kožního lupusu (motýlovitý erytém), přes subakutní formy (anulární či papuloskvamózní léze) až po chronický diskoidní lupus. Patofyziologie těchto změn je úzce spjata s nadprodukcí interferonů (IFN) typu I, které v kůži udržují chronický zánět a vedou k poškození kožních buněk. Zatímco belimumab (inhibitor BAFF) cílí primárně na B-lymfocyty a je efektivní u řady systémových projevů, na výraznou interferonovou aktivitu přímo v kožní tkáni často nemá dostačený efekt. Blokáda receptoru IFNAR1 anifrolumabem představuje cílenější zásah do tohoto patologického mechanismu. V reálné klinické praxi  tak anifrolumab může být velmi vhodnou volbou u pacientů s dominující refrakterní kožní manifestací.

Případ 1

47letý muž s anamnézou závažně probíhajícího SLE a lupusové nefritidy (třídy III + V) v minulosti vykazoval vysokou systémovou aktivitu (SLEDAI = 14), která se projevovala nefrotickým syndromem, únavou, artritidou  a imunologickou aktivitou. Pacient postupně podstoupil řadu terapeutických modalit, které zahrnovaly hydroxychlorochin, pulzní i perorální glukokortikoidy, metotrexát, mykofenolát mofetil a voclosporin. Pro přetrvávající kožně- kloubní aktivitu nemoci byla následně nasazena biologická léčba belimumabem, jež sice přinesla parciální zlepšení artritidy, ale neměla dostatečný efekt na kůži. Před zahájením léčby anifrolumabem byly renální funkce i proteinurie díky zavedené imunosupresi stabilizované, avšak v klinickém obraze trvale dominoval těžký refrakterní exantém na prstech horních i dolních končetin s rozsáhlými indurovanými červenofialovými lézemi, doprovázený výraznou únavou. Lokální kortikosteroidy byly zcela bez efektu na kožní projevy. V dubnu 2026 byl u pacienta proveden switch z belimumabu na anifrolumab v doporučené dávce 300 mg i.v. podávané každé 4 týdny. Již po první infuzi došlo k dramatickému zlepšení. Při kontrole v květnu 2026 byl zaznamenán výrazná regrese exantému a kůže na prstech a končetinách se takřka kompletně zhojila, zmírnily se i reziduální kloubní projevy a podařilo se redukovat dávku Medrolu na 4 mg denně.

Případ 2

36letá žena s dg. SLE stanovenou v 16 letech na základě pozitivity ANA, anti-dsDNA, artritidy, motýlovitého erytému a fotosenzitivity. Během více než dvacetiletého průběhu onemocnění dominovaly kožně-kloubní projevy a vyzkoušela většinu konvenčních imunosupresiv od antimalarik přes cyklosporin A, metotrexát, mykofenolát mofetil až po azathioprin. Od roku 2019 byla léčena belimumabem, s plánovaným přerušením v období gravidity. Belimumab sice dlouhodobě kontroloval celkovou systémovou aktivitu bez postižení  vnitřních orgánů, ale pacientka nadále trpěla úpornými, recidivujícími kožními erupcemi subakutního a diskoidního charakteru. Pro tento perzistující, kosmeticky i fyzicky obtěžující kožní lupus, kterému dominoval fixovaný motýlovitý erytém v obličeji a léze na trupu, byl v dubnu 2024 indikován switch na anifrolumab. Terapie přinesla velmi rychlé a kompletní vyčištění kožního nálezu. Pacientka je v současné době zcela bez aktivních kožních eflorescencí, kůže v obličeji je klidná a bledá. Nemocná navíc referuje vymizení kloubních bolestí a výrazné zlepšení celkové vitality. Dosáhla stavu klinické remise se skóre SLEDAI 0, což umožnilo snížit dávku udržovacího Prednisonu na 2,5 mg denně bez výskytu relapsu.

Případ 3

Jedná se o 44letou ženu s dlouhou historií SLE, u které v klinickém obraze dlouhodobě dominovalo postižení kůže (především na rukou a v dekoltu), Raynaudův syndrom,  imunologická aktivita (nízký C3,4, pozitivita anti-dsDNA) a výrazná celková únava. Před nasazením anifrolumabu neodpovídala na standardní imunosupresivní preparáty včetně hydroxychlorochinu a mykofenolát mofetilu. Pro nedostatečný efekt a přetrvávající aktivitu byla následně léčena belimumabem, bez přesvědčivého zlepšení. Při vyšetření před zahájením léčby anifrolumabem u ní dominoval aktivní papuloskvamózní kožní výsev rozsetý na trupu a končetinách, mírná synovitida drobných kloubů rukou a defluvium. Po zahájení terapie anifrolumabem byl nástup účinku promptní. Již po druhé infuzi došlo k výraznému vyblednutí a postupné výrazné regresi kožních projevů na trupu. Po šesti měsících sledování byl kožní nález podstatně zlepšen, zastavení vypadávání vlasů a zmírnění únavy. Perzistovala pouze laboratorní pozitivita autoprotilátek, a dávku perorálních glukokortikoidů se podařilo minimalizovat.

Diskuze

Zkušenosti z naší klinické praxe jednoznačně potvrzují, že pacienti s dominujícím kožním postižením reagují na anifrolumab velmi rychle, přičemž k významnému hojení a ústupu zánětlivých lézí dochází často již po první či druhé infuzi. Je velmi podstatné, že jsme tento efekt pozorovali i u  nemocných, u nichž selhala  předchozí biologická léčba belimumabem. Pokud je totiž zánět v kůži stimulován dominantně tkáňovou nadprodukcí interferonů, představuje přímá blokáda receptoru IFNAR1 anifrolumabem patofyziologicky přesnější a efektivnější zásah než anti-B-buněčná terapie. Selhání belimumabu v kožní oblasti u všech tří našich pacientů a jejich následné rychlé zhojení po switchi na anifrolumab tento předpoklad názorně dokumentuje v reálné praxi. Vedle přímého zhojení kůže a sliznic či regrese alopecie vykazuje anifrolumab také výrazný glukokortikoidy-šetřící efekt. Vzhledem k tomu, že chronická expozice kortikosteroidům vede k ireverzibilnímu orgánovému poškození, je možnost bezpečně zredukovat dávky medrolu a prednisonu pod kritickou hranici pěti miligramů za den, nebo je dokonce zcela vysadit, významným klinickým přínosem. Neméně důležitý je celkový vliv léčby na kvalitu života pacientů. U sledovaných případů došlo současně s ústupem kožních změn k vymizení kloubních projevů a zmírnění únavového syndromu, což významně zlepšilo jejich vitalitu a každodenní fungování. Z hlediska bezpečnosti byla léčba u našich pacientů velmi dobře tolerována. V souladu se známým bezpečnostním profilem přípravku, který je spojen s potlačením protivirové imunity, je sice nutné v klinické praxi počítat s mírně zvýšeným rizikem infekcí horních cest dýchacích či herpes zoster, avšak u žádného z našich pacientů nebyly zaznamenány žádné závažnější nežádoucí účinky, které by si vynutily přerušení této úspěšné terapie.

Závěr

Pro revmatology představuje anifrolumab vysoce účinnou terapeutickou možnost pro pacienty se SLE a těžkým kožním postižením, kteří vyčerpali běžné imunosupresivní možnosti včetně belimumabu. Rychlost nástupu účinku, schopnost zhojit i dlouhodobě refrakterní léze včetně alopecie a výrazný kortikosteroidy-šetřící efekt řadí tento přípravek na přední místo v algoritmu moderní léčby SLE.

Literatura

1. Morand EF, Furie R, Tanaka Y, et al. Trial of Anifrolumab in Active Systemic Lupus Erythematosus (TULIP-2).N Engl J Med 2020; 382(3): 211–221.
2. Niebel D, de Vos L, Fetter T, et al. Cutaneous Lupus Erythematosus: An Update on Pathogenesis and Future Therapeutic Directions. Am J Clin Dermatol 2023; 24:521–540.
3. Souhrn údajů o přípravku (SPC) Saphnelo 300 mg, Evropská léková agentura (EMA).

Prof. MUDr. Jakub Závada, PhD.

Revmatologický ústav, Praha