Přetrvávající kompletní remise Hodgkinova lymfomu po léčbě brentuximab vedotinem u pacienta s primárně refrakterním onemocněním

Anamnéza a stanovení diagnózy

U 40letého muže byl v březnu 2014 zjištěn klasický Hodgkinův lymfom. V anamnéze měl pacient pouze alopecii, byl bez trvalé medikace. Uváděl sporadické kouření a příležitostnou konzumaci alkoholu. Jeho otec zemřel v 60 letech na infarkt myokardu. Má dva zdravé sourozence a jedno zdravé dítě. K vyšetření přivedl pacienta váhový úbytek 6 kg v průběhu 2 měsíců, noční pocení
a zvětšení lymfatických uzlin vlevo na krku. V krevním obraze byla lehká leukocytóza (15,3 × 109/l), hodnota hemoglobinu 140 g/l, trombocyty 291 × 109/l, v biochemickém vyšetření zachyceno mírné zvýšení C-reaktivního proteinu (CRP) na 34 mg/l. Histopatologické vyšetření exstirpované lymfatické uzliny z levého nadklíčku v únoru 2014 prokázalo klasický Hodgkinův lymfom, podtyp nodulární skleróza. CT vyšetření proběhlo v dubnu 2014 s nálezem patologické lymfadenopatie krku, nadklíčku vlevo, levé axily a horního mediastina (obrázek 1). Klinické stadium IIB dle Ann Arbor, dle GHSG intermediární stadium s postižením 3 uzlinových regionů. Výkonnost pacienta byla bez omezení (ECOG 0).

První linie léčby

V dubnu 2014 byla na spádovém onkologickém oddělení zahájena 1. linie léčby. Pacient dostal 4 cykly režimu ABVD (adriamycin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin), léčba probíhala bez klinicky relevantní toxicity a nebylo nutné ji redukovat. Kontrolní PET/CT vyšetření ze srpna 2018, před plánovanou radioterapií, ovšem zobrazilo progresi lymfomu s perzistující patologickou lymfadenopatií levé axily a nově postižením v pravém nadklíčku (obrázek 2).

Druhá linie léčby

V září 2014 byl pacient referován k nám, na vyšší pracoviště, a zahájil záchrannou chemoterapii režimem DHAP (dexametazon, cytarabin, cisplatina), která však měla nepřiměřeně vysokou hematologickou toxicitu a signifikantní ototoxicitu. Proto další 2 cykly změněny na režim VIM (etoposid, ifosfamid, methotrexát) a bylo dosaženo parciální remise (PR) lymfomu. Léčba dál pokračovala podle plánu podáním vysokodávkované (HD) chemoterapie režimem BEAM (karmustin, etoposid, cytarabin, melfalan) a autologní transplantací krvetvorných buněk (ASCT) v prosinci 2014 s následnou radioterapií 30 Gy na PET pozitivní rezidua lymfomu před transplantací, tj. na oblast obou nadklíčků a levé axily, kterou pacient ukončil v únoru 2015. První kontrolní PET/CT po transplantaci z června 2015 však proběhlo s nálezem progrese (PD) lymfadenopatie, dominantně v levé axile, ale i levém podklíčku a vlevo submandibulárně.

Další linie léčby

Progrese lymfomu po ASCT byla verifikována histologicky z exstirpované uzliny z levé axily v červnu 2015. Žádost o schválení úhrady brentuximab vedotinu (BV) byla tehdy pojišťovnou zamítnuta. V další linii léčby byly podány 4 cykly chemoterapie IGEV (ifosfamid, gemcitabin, vinorelbin, prednison) s efektem na pomezí slabé PR a stabilní choroby (SD) dle PET/CT z prosince 2015. Histologická verifikace z excize paketu uzlin v levé axile potvrdila perzistující vitální lymfom. V lednu 2016 byla druhá žádost o schválení úhrady BV pojišťovnou akceptována a pacient zahájil léčbu BV ve standardním dávkování 1,8 mg/kg à 3 týdny. Po 3. cyklu se objevily akrální parestezie na horních končetinách a dávka byla od 4. cyklu snížena na 1,2 mg/kg. Reakce na podání infuze ani jiné nežádoucí příhody se nevyskytly. Již po 4 cyklech léčby BV bylo vůbec poprvé dosaženo kompletní remise (CR) lymfomu s jizevnatými změnami po původním postižení dle PET/CT z dubna 2016 (obr. 3 a 4). Celkem pacient absolvoval 13 cyklů léčby, která byla z důvodu progredujících projevů polyneuropatie ukončena předčasně v prosinci 2016. CR byla opakovaně potvrzena na PET/CT, na kterých byl pacient i nadále bez patologického nálezu suspektního z perzistujícího viabilního lymfomu. Poslední PET/CT vyšetření proběhlo v lednu 2017, klinická kontrola na ambulanci v září 2020, nadále po více než 6 letech od stanovení diagnózy a téměř 4 roky od ukončení léčby BV bez známek relapsu.

Závěr

Tato kazuistika popisuje pacienta s primárně refrakterním klasickým HL, u kterého nebylo konvenční léčbou na bázi chemoterapie a radioterapie, včetně ASCT, nikdy dosaženo kompletní remise lymfomu. Primárně refrakterní lymfom byl opakovaně verifikován histologicky. Jeho vůbec první kompletní remise bylo dosaženo už po 4 cyklech léčby brentuximab vedotinem. Léčba musela být po 13. cyklu ukončena z důvodu signifikantního zhoršení projevů polyneuropatie. Pacient je v současnosti 4. rokem po skončení léčby BV bez známek relapsu lymfomu. Projevy polyneuropatie jsou dlouhodobě mírné, bez zhoršení a pacienta v běžném životě zásadně neomezují.