Adcetris® jako alternativa radioterapie vitálního rezidua klasického Hodgkinova lymfomu v mediastinu po provedení autologní transplantace hematopoetických buněk

Primární léčba Hodgkinova lymfomu

V roce 2014 byla žena ve svých 26 letech léčena v Londýně pro klasický Hodgkinův lymfom (cHL) klinického stadia II A s masivním postižením (bulky) v mediastinu a krční lymfadenopatií. Absolvovala 6 cyklů chemoterapie ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin) a bylo u ní dosaženo kompletní remise lymfomu. Radioterapii neabsolvovala.

Relaps onemocnění

V roce 2017 se vrátila žít do ČR a objednala se na pravidelné sledování do lymfomové ambulance. Při vstupní prohlídce udávala několik týdnů trvající kašel a zvýšené teploty, laboratorně byly zvýšené hodnoty CRP (62 g/l) a neměřitelně vysoká sedimentace, v krevním obraze byla zachycena leukocytóza (18 × 109/l). Na rtg. snímku srdce a plic bylo dokumentováno rozšíření stínu mediastina doleva. Doplněné CT potvrdilo tumor mediastina, a v listopadu 2017 byla proto provedena parasternální biopsie tumoru, histologicky však nebylo možné relaps potvrdit kvůli četným artefaktům a zhmoždění odebrané tkáně. Bylo tedy doplněno celotělové PET/ MR vyšetření a až z následné biopsie nevelké nadklíčkové uzliny byl potvrzen cHL podtypu smíšené buněčnosti. Relaps tedy nastal asi dva a půl roku od skončení léčby první linie, klinické stadium při relapsu bylo hodnoceno jako II B bulky.

Léčba druhé linie, záchranná léčba a transplantace

Před zahájením léčby relapsu byla pacientka referována do centra asistované reprodukce kvůli zajištění ochrany reprodukčních funkcí. Tam jí ale byla zjištěna časná gravidita a na její přání podán mifepriston k jejímu ukončení.

Vzápětí byla zahájena chemoterapie DHAP, po druhém cyklu i s úspěšným sběrem periferních kmenových buněk. Restaging před plánovanou autologní transplantací hematopoetických buněk (ASCT) ale prokázal rozsáhlou progresi v mediastinu s infiltrací hrudní stěny. V únoru 2018 proto pacientka zahájila jinou záchrannou chemoterapii režimem ICE a po 2 cyklech dosáhla
kompletní remise lymfomu s reziduem podhraniční aktivity (5bodové deauvilleské skóre 3). V březnu 2018 proběhla ASCT, komplikovaná těžkou střevní mukozitidou s paralytickým ileem
v potransplantačním období. Mezitím bylo zažádáno o úhradu brentuximab vedotinu (Adcetris®) v indikaci primární konsolidace po ASCT, u pacientky splňující indikační kritéria – tedy druhá linie záchranné chemoterapie, extranodální postižení u relapsu před ASCT. Současně jsme indikovali i radioterapii (RT) rezidua lymfomu zjištěného před ASCT.

Konsolidační léčba

Zdravotní stav pacientky se mezitím upravil natolik, že pokračující léčbu brentuximab vedotinem i RT nejprve odmítala. Proto bylo 2 měsíce po ASCT provedeno ještě časné PET/MR vyšetření. Velikostně bylo reziduum v mediastinu neměnné, ale zvyšovala se jeho aktivita, fokálně na hodnoty odpovídající deauvilleskému skóre 4, což signalizovalo možný časný relaps. Pacientce jsme důkladně vysvětlili omezené možnosti další léčby v případě relapsu po ASCT a přesvědčili ji alespoň k léčbě brentuximab vedotinem, kterou po schválení úhrady pojišťovnou zahájila koncem května 2018. Ženě bylo podáno celkem 7 cyklů této konsolidační léčby bez projevů toxicity, po třetím i po sedmém cyklu bylo na PET/MR potvrzeno trvání kompletní remise. V tento okamžik se pacientka v rozporu s doporučením lékařů znovu rozhodla v další léčbě nepokračovat.

Závěr

Léčba relapsu se nejprve vůbec nevyvíjela příznivě a rozsah lymfomu v mediastinu byl enormní. Ve snaze o co nejsilnější protinádorový efekt byla po ASCT plánována radioterapie zřejmě viabilního rezidua lymfomu současně s podáváním brentuximab vedotinu, nicméně navrhovanou RT žena odmítla, ale nechala se alespoň přesvědčit ke konsolidační léčbě brentuximab vedotinem. Tu však pro pocit dobrého zdraví nedokončila. Nyní je pacientka již 4. rok v přetrvávající kompletní remisi lymfomu a s velkou pravděpodobností je vyléčená. Nemá žádné pozdní následky onkologické léčby, vdala se, otěhotněla a v srpnu 2021 porodila své první dítě.