Adcetris® jako efektivní záchranná terapie u pacienta s primárně refrakterním klasickým Hodgkinovým lymfomem před alogenní transplantací hematopoetických buněk
MUDr. Jozef Michalka, Interní hematologická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně
Stanovení diagnózy
38letý muž byl začátkem roku 2016 vyšetřován pro uzlinový syndrom v oblasti levého nadklíčku. Z exstirpované nadklíčkové uzliny byl potvrzen klasický Hodgkinův lymfom (cHL) nodulárněsklerotického podtypu. Klinické stadium bylo uzavřeno jako III BE pro uzlinové postižení na obou stranách bránice, nález v pravém plicním hilu zasahující i do pravé plíce a noční pocení (B-symptom).
První linie léčby
Šest cyklů eskalované chemoterapie BEACOPP zvládl pacient bez zásadních nežádoucích účinků. Objevila se pouze lehká akrální polyneuropatie horních i dolních končetin, která nakonec vedla k vyloučení vinkristinu z léčby v posledních 2 cyklech, dávky ostatních cytostatik se redukovat nemusely.
Progrese onemocnění
Přešetření zahrnující závěrečné PET/CT však překvapivě ukázalo progresi lymfomu, která byla posléze verifikována histologicky z klinicky rychle progredující krční uzliny. Klinické stadium při progresi bylo uzavřeno jako III BSE s infiltrací sleziny i hrudní stěny.
Druhá linie léčby
Pro záchrannou léčbu byl zvolen režim DHAP, po 2. cyklu chemoterapie proběhla mobilizace a úspěšný sběr periferních kmenových buněk. Tato chemoterapie byla doprovázena lehkou nefrotoxicitou a ototoxicitou v rámci známého profilu nežádoucích účinků cisplatiny. Nález na PET/CT odpovídal dosažení kompletní remise a pacientovi byla v prosinci 2016 podána vysokodávkovaná chemoterapie HD BEAM s následnou autologní transplantací hematopoetických buněk (ASCT), která byla provázena obvyklým peritransplantačním průběhem. Pacient splňoval kritéria pro primární konsolidaci brentuximab vedotinem (Adcetris®) po ASCT (refrakterní na 1. linii, extranodální postižení a B-symptomy při progresi). V té době ještě neměl brentuximab vedotin v této indikaci stanovenou úhradu a zdravotní pojišťovna žádost o úhradu této plně indikované léčby zamítla, stejně jako i vzápětí podané odvolání vůči zamítnutí. Za 2 měsíce po transplantaci (únor 2017) byl diagnostikován relaps lymfomu.
Léčba třetí a další linie
Klinické stadium při relapsu bylo II A nadbráničně, podány byly 2 cykly chemoterapie IGEV s vedlejšími projevy zvýšené myelotoxicity a v návaznosti na chemoterapii proběhla radioterapie postižené oblasti krku vlevo, mediastina a levé axily. Celkově aplikovaná dávka byla až 40 Gy. Restaging pomocí PET/CT však bohužel prokázal progresi do klinického stadia IV A. Od listopadu 2017 do listopadu 2019 byl pacient efektivně léčen v klinické studii s jedním z PD-1 inhibitorů, bylo dosaženo velmi dobré parciální remise a klinicky se nemoc podařilo stabilizovat. Po skončení této léčby se však objevila lokální progrese lymfomu, která byla histologicky verifikována z parotidektomie vlevo. Tato oblast byla v návaznosti na radikální snesení příušní žlázy ozářena dávkou 36 Gy. Remise však vydržela jen 8 měsíců a následně došlo k relapsu do klinického stadia IV A. V tuto chvíli bylo zahájeno aktivní vyhledávání možných dárců pro alogenní SCT
a jako přemosťující („bridging“) léčba byl zvolen brentuximab vedotin, který již měl stanovenou úhradu.
Léčba brentuximab vedotinem
Podávání brentuximab vedotinu bylo zahájeno v listopadu 2020 a už po 4 cyklech bylo dosaženo kompletní remise lymfomu. Léčba byla tolerována zcela bez nežádoucích účinků, bez nutnosti redukce standardního dávkování. Při pokračující léčbě byl nalezen a vybrán vhodný dárce krvetvorných buněk v ČR, se shodou v 10/10 znaků HLA systému. Brentuximab vedotin byl podáván celkem v 9 sériích do května 2021, v trvající kompletní remisi pak pacient zahájil přípravu nemyeloablativním režimem TBI/Flu a v červenci 2021 podstoupil alogenní SCT.
Závěr
Brentuximab vedotin v tomto případě představoval nejen efektivní záchrannou léčbu pro mladého muže s relabujícím/refrakterním cHL, ale i ideální přemosťující režim do provedení alogenní transplantace. Primární progrese cHL záhy po skončení intenzivní polychemoterapie eskalovaným režimem BEACOPP v první linii léčby je neobvyklá a signalizuje zvlášť špatnou prognózu. Otázka efektu brentuximab vedotinu již v primární konsolidaci u tohoto pacienta zůstane nezodpovězená, ale jistě existoval potenciál dobré kontroly nemoci již v této fázi léčby. Aktuálně je pacient 8 měsíců od provedení alogenní SCT v remisi lymfomu a až na lehkou formu GvHD byl jeho potransplantační průběh příznivý.
