Adcetris® podávaný současně s radioterapií jako účinná a bezpečná záchranná léčba před autologní transplantací u pacienta s relabujícím/refrakterním klasickým Hodgkinovým lymfomem

Stanovení diagnózy

27letý muž pozoroval asi rok trvající svědění těla a později si nahmatal zvětšenou uzlinu na krku, ale víc tento problém neřešil. Na podzim 2019 se přidal suchý dráždivý kašel a námahová dušnost. Byl proto vyšetřen v plicní ambulanci, kde bylo zachyceno zvýšené CRP (107 g/l) a na rentgenu plic popsáno rozšíření stínu horního mediastina. Přítomna byla krční lymfadenopatie vpravo. Histologické vyšetření z exstirpované uzliny potvrdilo diagnózu klasického Hodgkinova lymfomu nodulárněsklerotického podtypu. Klinické stadium bylo uzavřeno jako IV A, s generalizovanou lymfadenopatií včetně „bulky“ postižení v mediastinu a s vícečetným extranodálním postižením v plicích.

První linie léčby

Po doplnění potřebných vstupních vyšetření zahájil pacient chemoterapii eskalovaným režimem BEACOPP. První 2 cykly léčby zvládl bez problémů, průběžné PET/CT ukázalo parciální remisi (PR) s viabilním reziduem lymfomu v oblasti levého nadklíčku s deauvilleským skóre 4. V plánu proto bylo podání celkem 6 cyklů chemoterapie, ovšem před třetím cyklem byla přítomna lehká, ale protrahovaná bicytopenie s nutností odkladu léčby. Po bližším pátrání bylo zjištěno, že pacient po dobu 6 týdnů omylem užíval perorální cytostatikum prokarbazin bez přerušení namísto předepsaných týdenních intervalů v úvodu každého cyklu. Třetí cyklus byl proto podán s redukcí dávek a bez prokarbazinu. Nicméně následovala hluboká pancytopenie a febrilní neutropenie s bronchopneumonií, nutná byla podpora růstovým faktorem (G-CSF) a opakované transfúze. S ohledem na tuto extrémní myelotoxicitu třetího cyklu BEACOPP pokračovala další léčba režimem ABVD do celkového počtu 6 cyklů chemoterapie. Ty pacient dokončil v červnu 2020 a bylo dosaženo kompletní remise lymfomu.

Relaps lymfomu

Už po 2 měsících se znovu objevuje hmatná patologická lymfadenopatie v oblasti krku a nadklíčku vlevo. PET/CT nález svědčil pro relaps lymfomu, rebiopsie nebyla provedena, klinické stadium bylo uzavřeno jako I A s postižením v oblasti původně viabilního rezidua podle PET vyšetření. 

Léčba relapsu – druhá linie léčby

První cyklus záchranné chemoterapie DHAP byl mobilizační s cílem provést autologní transplantaci hematopoetických buněk (ASCT), nicméně separace periferních kmenových buněk se povedla až s použitím plerixaforu. Opět se objevila vysoká myelotoxicita a také nefrotoxicita režimu DHAP. Pro druhý cyklus byla chemoterapie změněna na režim ICE s redukcí dávek o 10 %, i tato léčba však byla provázena hlubokou a vleklou pancytopenií. Navíc, následný restaging pomocí PET/CT ukázal stabilizaci onemocnění (SD). Viabilní lymfom byl potvrzen z diagnostické excize paketu uzlin v levém nadklíčku. Bylo třeba vyřešit otázku, jakým způsobem dosáhnout remise lymfomu bez další vysoké toxicity léčby, jež měla mít kurativní záměr.

Třetí a další linie léčby

ASCT v tu dobu nepředstavovala terapeutickou možnost a předchozí záchranné chemoterapeutické režimy nevedly k navození remise lymfomu, a proto byla v souladu s platnou indikací zahájena terapie brentuximab vedotinem (Adcetris®). Po 3 cyklech léčby byla pozorována částečná regrese paketu uzlin v levém nadklíčku a pacient léčbu toleroval zcela bez nežádoucích účinků. Ve snaze o dosažení maximálního efektu záchranné léčby byla léčba brentuximab vedotinem kombinována s radioterapií (protonová terapie) oblasti viabilního rezidua. Celkem bylo podáno 7 cyklů brentuximab vedotinu a 30 + 10 Gy boost RT v oblasti levého nadklíčku. Restaging PET/CT vedl k závěru nejisté remise, neboť došlo k úplné regresi postižení v oblasti levého nadklíčku, ale objevily se nejasné změny v oblasti rezidua postižení v mediastinu, které bylo při prvním relapsu avitální. Každopádně se jednalo o nejlepší dosaženou léčebnou odpověď v rámci léčby relapsu, a proto následovala vysokodávkovaná chemoterapie HD BEAM a v květnu 2021 byla provedena ASCT. Peritransplantační období bylo doprovázeno značnou myelotoxicitou, mukozitidou, sepsí a paralytickým ileem. U pacienta se pak ještě zvýraznily projevy lehké polyneuropatie horních i dolních končetin, ale ze všech komplikací se postupně zotavil. Poslední PET/CT nález z února 2022 byl hodnocen jako kompletní remise lymfomu. Byla zvažována i možnost konsolidační terapie brentuximab vedotinem po ASCT, ale pacient kvůli závažným komplikacím v potransplantačním období již další léčbu odmítl.

Závěr

Kvůli nepozornosti při užívání doporučené medikace docházelo již od třetího cyklu chemoterapie k výrazným projevům myelotoxicity kombinovaných chemoterapeutických režimů, které zásadně limitovaly celou záchrannou léčbu lymfomu. Podání brentuximab vedotinu ve čtvrté linii léčby představovalo v tomto ohledu bezpečnou a účinnou možnost a jeho léčebný efekt byl ještě potencován protonovou radioterapií. Indikace vysokodávkované chemoterapie s ASCT byla nejednoznačná, ale v rámci maximální snahy o dosažení trvalé remise lymfomu představovala nejlepší možnost a toxicita byla akceptovatelná. Aktuálně je pacient necelý rok od provedení autologní transplantace v kompletní remisi lymfomu, v krevním obraze se objevuje jen lehká pancytopenie, udává zlepšení projevů polyneuropatie končetin, je bez omezení běžných denních aktivit a rekreačně sportuje.