Adcetris® v monoterapii jako efektivní záchranná léčba před provedením ASCT a následně i jako konsolidace u pacienta s relabujícím/refrakterním klasickým Hodgkinovým lymfomem

Stanovení diagnózy

18letý muž byl vyšetřován pro několik týdnů trvající teploty přes 38 °C, produktivní kašel, noční poty a progredující váhový úbytek až 9 kg za měsíc. Po vyloučení různých infekčních příčin byla v únoru 2020 provedena exstirpace zvětšené nadklíčkové uzliny vpravo a z ní stanovena diagnóza klasického Hodgkinova lymfomu smíšeného podtypu. Klinické stadium bylo uzavřeno jako III BS s patologickou lymfadenopatií v oblasti krku a nadklíčků oboustranně, mediastina a axil, se splenomegalií a se všemi B-symptomy. Navíc měl pacient v úvodu paraneoplasticky výrazně zvýšené hodnoty CRP (296 g/l), hypoalbuminémii (21 g/l), polyklonální zmnožení imunoglobulinů a mikrocytární a hypochromní anémii (Hb 85 g/l). V době diagnózy byl již značně vyčerpán nemocí, kachektický a schvácený. IPS skóre bylo 4.

První linie léčby

Po promptním doplnění všech potřebných vstupních vyšetření zahájil pacient chemoterapii eskalovaným režimem BEACOPP, poté kvůli restrikcím v souvislosti s první vlnou covidu-19 na jaře 2020 pokračoval ambulantně 2 cykly ABVD a léčbu dokončil 3 cykly eskalovaného režimu BEACOPP do celkového počtu 6 cyklů chemoterapie v červenci 2020. Přešetření po ukončení léčby prokázalo dosažení kompletní remise (CR) lymfomu.

Relaps onemocnění

Již při plánované kontrole v listopadu 2020 byl zjištěn relaps lymfomu, opět s výraznou anémií (Hb 76 g/l) a paraneoplasticky elevovaným CRP (220 g/l), klinické stadium při relapsu bylo III AS. 

Léčba druhé linie

Po úvodních 2 cyklech chemoterapie DHAP byla na PET/CT popsána progrese onemocnění. Následoval režim ICE s plánovaným sběrem periferních kmenových buněk pro účely plánované autologní transplantace hematopoetických kmenových buněk (ASCT). Ta kvůli infekci SARS-CoV-2, naštěstí s lehkým průběhem, neproběhla a musela být odložena o 3 měsíce. Vyvstala otázka, jak intenzivně pokračovat v nutné léčbě lymfomu a dovést tohoto vysoce rizikového pacienta k vysokodávkované chemoterapii a ASCT. Protože transplantace nebyla v dané chvíli metodou volby, byla zvolena další linie léčby brentuximab vedotinem (Adcetris®).

Léčba třetí linie (záchranná) a transplantace

Již po 4 cyklech brentuximab vedotinu bylo dosaženo kompletní remise lymfomu a po 6 cyklech již bylo možné podat mobilizační chemoterapii ICE s následnou separací kmenových buněk. Tolerance brentuximab vedotinu byla velmi dobrá, dávkování nebylo nutné redukovat ani odkládat jednotlivé cykly. V říjnu 2021 byla podána vysokodávkovaná chemoterapie HD
BEAM a úspěšně provedena ASCT.

Následná konsolidační léčba

Vzhledem k tomu, že se jednalo o pacienta ve vysokém riziku druhého relapsu, byla namístě konsolidační terapie ve snaze udržet kompletní remisi lymfomu. Protože brentuximab vedotin byl již podáván v rámci záchranné léčby před ASCT, bylo nutné zažádat o schválení úhrady tohoto léčiva v konsolidační terapii. Odpověď byla kladná. Dosud pacient dostal již 4 dávky konsolidační terapie brentuximab vedotinem, setrvává v kompletní remisi onemocnění bez projevů nežádoucí toxicity léčby a je plánováno v léčbě v daném režimu nadále pokračovat.

Závěr

Od začátku bylo zjevné, že se jedná o klinicky agresivní onemocnění, které tohoto mladého a dosud zdravého muže během několika málo týdnů velmi vyčerpalo. Trvání remise po skončení první linie chemoterapie bylo krátké, kvůli onemocnění covidem-19 nebylo možno držet se původního léčebného plánu a kompletní remise bylo dosaženo pomocí několika cyklů brentuximab vedotinu, který byl podáván jako záchranná léčba. Tato velmi dobrá účinnost byla rovněž pádným argumentem k podání konsolidační terapie brentuximab vedotinem po ASCT, protože pacient byl bezesporu ve vysokém riziku dalšího relapsu a jeho prognóza by se poté dramaticky změnila k horšímu. Snášenlivost brentuximab vedotinu je velmi dobrá, muž pracuje a má prakticky normální kvalitu života jako v době před onemocněním.