Je perzistující Botallova dučej při propuštění dětí do domácího prostředí skutečně benigní?

Úvod
V lednu 2022 byla v časopise Journal of Pediatrics uveřejněna rozsáhlá studie autorů Tolia a
kol., která se zaměřila na kohortu předčasně narozených dětí propuštěných z nemocnice
s otevřenou Botallovou dučejí (patent ductus arteriosus, PDA).

Design studie
Šlo o prospektivní multicentrickou studii zahrnující 201 nedonošených dětí narozených ve 23.–
32. gestačním týdnu. Tito novorozenci byli propuštěni do domácího prostředí s perzistující
Botallovou dučejí a následně během prvních 18 měsíců života v 6měsíčních intervalech
sledováni kardiologem. Primárním cílem studie bylo zjistit čas do spontánního uzavření PDA
a jeho procento. Sekundárně byly sledovány nežádoucí příhody spojené s PDA a počet případů
s asistovaným uzávěrem PDA.

Výsledky
Z výsledků studie vyplynulo, že ve věku 12 měsíců došlo u 47 % probandů studie (95 dětí) ke
spontánnímu uzávěru dučeje. Ve věku 18 měsíců byl uzavřený PDA nalezen u 58 % probandů
(117 dětí). Chirurgickou ligaci či asistovanou okluzi podstoupilo celkem 8,4 % (17) dětí. Autoři
nalezli souvislost s vyšší porodní hmotností a vyšším gestačním stářím dětí, u kterých došlo ke
spontánnímu uzávěru PDA. Jiné prediktivní faktory pro spontánní uzávěr se nepodařilo
objektivizovat. Během sledovaného období zemřeli 3 kojenci, kteří měli dokumentované
známky progresivní plicní hypertenze.

Co studie odhalila
Tato práce poukázala nízkou míru spontánního uzavření dučeje v průběhu prvních 12–18
měsíců věku (47–58 %), což je méně, než uváděly předchozí vědecké práce.

Patofyziologie plicního poškození při PDA
Již v roce 1953 popsal Hultgren a jeho tým riziko dlouhodobého působení zkratu, jejž PDA
představuje, na rozvoj plicní hypertenze. Komplexní hodnocení hemodynamické významnosti
PDA pomocí skórovacích systémů naznačují, že jak velikost (objem), tak délka trvání zkratu
znamenají kritické a potenciálně přídatné faktory pro vznik bronchopulmonální dysplazie
(BPD). Recentní studie ukazují, že přítomnost neléčeného velkého PDA v prvních dvou letech
života může vést k plicnímu cévnímu onemocnění nejméně u 50 % dětí. Toto riziko je zvýšené
u předčasně narozených dětí, u kterých je nárůst plicní vaskulární rezistence pozorován častěji
a v dřívějším věku, než uváděly předchozí studie.

Tiše, ale jistě
Vystavení plicního cévního řečiště vysokému tlaku při levopravém průtoku přes PDA vede
zpočátku ke vzniku zvýšeného plicního arteriálního tlaku v přítomnosti relativně nízké plicní
vaskulární rezistence. Postupem času omezuje vysokoprůtoková hypertenze proces ztenčování
mediální svaloviny, který by měl v plicním cévním řečišti probíhat. Plicní hypertenze je rovněž
asociována s funkčními změnami cévní reaktivity. Progresivní remodelace plicního řečiště se
projevuje hypertrofií tunica media, proliferací intimy a následně i fibrotizací plicních kapilár a
arteriol. Narůstající plicní vaskulární rezistence může způsobit reverzi zkratu PDA.

Riziko podhodnocení míry stenózy plicních žil
Dalším důležitým aspektem při dlouhodobém působení zkratu je možnost vzniku stenózy plicní
žíly jako příčiny či přispívajícího faktoru pro rozvoj plicní hypertenze. Studie autorů vedená dr.
Altim v roce 2019 popsala skupinu 61 předčasně narozených dětí s plicní hypertenzí
diagnostikovanou ve 36. týdnu, ve které 26 % dětí mělo současně přidruženou také stenózu
plicních žil. Je pravděpodobné, že kombinace mechanické ventilace, BPD, zánětu a vysokého
parciálního tlaku kyslíku v plicním řečišti, sekundárně způsobeného plicní nadměrnou
cirkulací, synergicky přispívá ke vzniku plicní hypertenze, jakož i k proliferaci intimy
pozorované při stenóze plicních žil. Nedostatek standardizovaných protokolů v mnoha
perinatologických centrech může vést k podhodnocení míry stenózy plicních žil.

Současný přístup k terapii PDA a jeho důsledky
Vzhledem k současnému trendu směřujícímu ke konzervativnějšímu a neintervenčnímu
přístupu k PDA vyvolává uvedená odborná práce obavy ohledně dlouhodobého působení zkratu
na srdce a vývoj cév. Ačkoli studie přirozené historie PDA dokumentují důkazy o spontánním
uzavření u nedonošených dětí, existují důležitá upozornění týkající se této problematiky.
Míra spontánního uzávěru PDA u extrémně předčasně narozených dětí s hmotností nižší než
750 g je nízká, takže více než 50 % dětí má otevřenou dučej ještě 50. den po porodu. Biologický
mechanismus uzávěru PDA u kohorty těchto dětí nebyl přesně specifikován. Existuje
alternativní hypotéza, že chronická plicní hypercirkulace vede k remodelaci plicních cév
s následnou zvýšenou cévní rezistencí (PVR), zmenšující průměr plicních cév, snižující průtok
dučejí a vedoucí následně k jeho uzavření.

Otazníky nad současnými léčebnými postupy
Nezvyšujeme tedy neúmyslně ve snaze vyhnout se léčbě specifické pro PDA dlouhodobě riziko
plicního cévního onemocnění?
Navzdory literárním kontroverzím ohledně vlivu PDA na výsledky u dětí existuje jasná
souvislost mezi dlouhodobým působením PDA a rozvojem bronchopulmonální dysplazie
(BPD). Za zmínku stojí kanadská studie, která uvedla, že změna politiky směrem k přísnému
neintervenčnímu přístupu k léčbě PDA vedla k absolutnímu nárůstu BPD o 31 % u předčasně
narozených dětí před 26. týdnem gestace. Podobná data uvádějí i další studie, v nichž byly
pozdní diagnóza a menší počet léčebných intervencí u PDA spojeny s nárůstem BPD, zvýšením
mortality a navýšením potřeby podávání steroidů pro plicní chorobu.
Americká kardiologická asociace doporučuje provedení perkutánního uzávěru u středně
velkých nebo velkých PDA s levopravým zkratem, které mají za následek buď městnavé
srdeční selhání, nebo neprospívání, plicní hypercirkulaci (s plicní hypertenzí nebo bez ní), nebo
nález zvětšené levé síně/komory. Diskutabilní je uzávěr u PDA s těžkou plicní hypertenzí s
obousměrným nebo pravolevým zkratem, který nereaguje na plicní vazodilatační terapii.

Doporučení pro praxi a další výzkum
Patofyziologie plicních cévních onemocnění a plicní hypertenze u původně silně nedonošených
novorozenců zdůrazňuje potřebu pečlivého sledování těchto dětí po propuštění z nemocnice,
pokud je dučej stále otevřená. Vzhledem k údajům o nárůstu plicní vaskulární rezistence po 2
měsících života je žádoucí, aby tito jedinci byli prostřednictvím praktických lékařů odesláni
pod odborný dohled zkušeného dětského kardiologa. Je nutno mít na paměti, že
echokardiografické hodnocení bývá omezeno na subjektivní měření velikosti PDA nebo
relativně subjektivní hodnocení objemové zátěže levého srdce, které má horší spolehlivost a
reprodukovatelnost.
Protože v literatuře v současné době neexistují žádná definitivní doporučení ohledně potřeby
nebo načasování uzávěru PDA u předčasně narozeného dítěte, měly by se budoucí vědecké
práce zaměřit na vypracování standardizovaného hodnocení významnosti PDA a přispět tak k
rozlišení zkratů, u nichž je méně pravděpodobné, že se uzavřou spontánně, a vytvářejí tak větší
riziko plicního poškození.
(amo)

Zdroj: Bischoff A. R., Cavallaro Moronta S., McNamara P. J. Going Home with a Patent Ductus
Arteriosus: Is it Benign? J Pediatr. 2022 Jan; 240: 10–13; doi 10.1016/j.jpeds.2021.09.009.
Epub 2021 Sep 14. PMID: 34530023. Dostupné na https://www.jpeds.com/article/S0022-