Neobvyklá manifestace T-buněčného lymfomu u dětské pacientky

Anamnéza a stanovení diagnózy

12letá dívka byla vyšetřována pro neobvyklý kožní nález. Na začátku listopadu 2020 se jí na břiše, v tříslech, na levém předloktí a v levé axile začaly objevovat migrující svědivé léze, popisované jako rezistence s hyperémií. V rodinné anamnéze byla pacientka bez onkologické zátěže, osobní anamnéza byla taktéž bez nápadnosti, častěji nemocná dívka nebývala. Praktickým lékařem ve spolupráci s dermatologem byla nejprve nasazena terapie antibiotiky, měla však jen minimální přechodný účinek. Koncem listopadu tedy pacientka podstoupila incizi ložiska na levém předloktí s evakuací purulentního detritu a materiál byl odeslán k mikrobiologickému a histologickému vyšetření. Pro nedostatek materiálu nemohlo být histologické vyšetření jednoznačně uzavřeno, vzhledem k podezření na T-buněčnou klonalitu s vysokou proliferační aktivitou však byla indikována kožní biopsie, která proběhla v polovině prosince 2020 z oblasti nehojící se léze nad pravým prsním dvorcem. Vyšetření bioptického materiálu bylo mikrobiologicky negativní, histologické vyšetření však konstatovalo onemocnění T-buněčné řady, s největší pravděpodobností ALK negativní anaplastický velkobuněčný lymfom (ALCL). Sérologická vyšetření postupně vyloučila tuberkulózu, aktinomykózu, toxoplazmózu, bartonelózu a boreliózu. V pořadí celkem třetí biopsie kožní léze, provedená na konci prosince, byla histologicky uzavřena jako kožní lymfom nejblíže ALCL, CD30+, NPM1/ ALK negativní (dle FISH, PCR i imunohistochemie). Doplněná trepanobiopsie vyloučila infiltraci kostní dřeně nádorovými buňkami. Stagingová vyšetření břicha a hrudníku neprokázala infiltraci ani lymfadenopatii, magnetická rezonance mozku vyloučila infiltraci CNS. Vyšetření PET/CT prokázalo kromě očekávaných metabolicky pozitivních kožních ložisek také další aktivní ložiska ve skeletu. Provedena byla i bronchopulmonální laváž bez záchytu onkologicky suspektních buněk.

První linie léčby

S diagnózou CD30-pozitivní T-klonality nejblíže ALCL, ALK negativní, dle klasifikace St. Jude klinického stadia III zahájila pacientka v lednu 2021 terapii dle protokolu ANHL12P1 v rameni s brentuximab vedotinem. Po úvodní 5denní fázi s cyklofosfamidem, dexametazonem a intratekálně podaným metotrexátem, prednisolonem a cytarabinem následovaly dva cykly chemoterapie (ifosfamid/cyklofosfamid, dexametazon, metotrexát, cytarabin, etoposid, doxorubicin, MESNA, leukovorin), oba cykly absolvovala s brentuximab vedotinem. Již po prvním cyklu chemoterapie byla klinicky patrná výrazná velikostní regrese kožních ložisek. Přešetření PET/CT provedené po dvou cyklech chemoterapie ukázalo úplnou morfologickou regresi infiltrátů v podkoží hrudníku a levé axily a výraznou regresi ložisek ve skeletu. Následovaly další čtyři cykly chemoterapie dle protokolu. Průběh intenzivní léčby, která trvala celkem 5 měsíců, snášela pacientka velmi dobře, bez závažných nebo neočekávaných komplikací. První cyklus chemoterapie byl následován mírnou mukozitidou. Při průběžných neurologických kontrolách v průběhu terapie pacientka nejevila známky neuropatie, pouze po skončení posledního cyklu byla zaznamenána mírná hyporeflexie dolních končetin, která byla klinicky nevýrazná a postupně se spontánně upravila.

Další léčba po ukončení intenzivní části terapie

Přešetření PET/CT po ukončení terapie, provedené v červnu 2021, už neprokázalo žádná ložiska s metabolickou aktivitou, klinicky zůstaly v místě původních rezistencí jen hyperpigmentace a jizvy po provedené biopsii. Pacientka tedy dosáhla celkové remise onemocnění. Po dokončení intenzivní léčby byla zahájena udržovací chemoterapie vinblastinem, jehož dávky musely být z důvodu hematologické toxicity postupně redukovány. Celkové trvání udržovací chemoterapie je stanoveno na 1 rok.

Závěr

Brentuximab vedotin byl přidán k intenzivní chemoterapii u dítěte s T-buněčným kožním lymfomem. Tolerance léku byla velmi dobrá, periferní neuropatie byla zcela minimální.