Tromboembolická nemoc v nové metaanalýze

Úvod

Hluboká žilní trombóza dolních končetin a navazující tromboembolie nejsou v naší populaci nijak vzácné, navíc jsou spojeny s významným rizikem recidiv. Přestože se v řadě oborů jedná o rutinní problematiku, některé údaje se napříč studiemi liší.

Metody

Autoři uvedené metaanalýzy provedli systematický průzkum databází PubMed a Cochrane a vyhledali všechny randomizované klinické studie, metaanalýzy, systematické analýzy a observační studie publikované v angličtině od ledna 2015 do června 2020 a analyzovali jejich výsledky.

Hlavní rizikové faktory

K nejvýznamnějším rizikovým faktorům žilní tromboembolie (VTE) patří podle této analýzy věk, přítomnost onkologického onemocnění (kumulativní incidence je 7,4 % po mediánu trvání základní diagnózy 19 měsíců), zánětlivá onemocnění (pacienti s revmatoidní artritidou mají incidenci VTE 4,7 %, zatímco odpovídající zdravé kontroly pouze 2,5 %) a dědičná trombofilie (zejména leidenská mutace, u níž činí desetiletá kumulativní incidence VTE 10,9 %).

Diagnostika začíná stanovením pravděpodobnosti trombózy

U pacientů, kteří mají symptomy hluboké žilní trombózy dolní končetiny, jako je otok (71 %), případně křeče nebo diskomfort ve stehně či bérci (53 %), by měla být stanovena předtestová pravděpodobnost přítomnosti trombózy (PTP, pretest probability skóre) a pak by mělo následovat vyšetření D-dimerů a ultrazvukové vyšetření žil.Normální hladina D-dimerů (< 500 ng/ml, < 0,50 mg/l, < 500 µg/l – v závislosti na zvyklostech laboratoře) vylučuje akutní epizodu VTE pouze tehdy, pokud je předtestová pravděpodobnost nízká (tzn. Wellsovo DVT skóre ≤ 1). U pacientů s vyšší předtestovou pravděpodobností je negativní prediktivní hodnota normální hladiny D-dimerů jen 92 %.

Riziko následků

U 25–50 % pacientů se během 3 až 6 měsíců od diagnózy hluboké žilní trombózy rozvine posttrombotický syndrom definovaný jako přetrvávající symptomy anebo známky chronické venózní insuficience.

Přímá perorální antikoagulancia jsou srovnatelná s warfarinem

V léčbě VTE je u pacientů s ileofemorální obstrukcí, těžkými symptomy a nízkým rizikem krvácení vhodná lokální katetrizační fibrinolýza s případnou mechanickou trombektomií. Přímá perorální antikoagulancia (rivaroxaban, apixaban, dabigatran a edoxaban) vykázala noninferioritu v porovnání s warfarinem (recidiva VTE nebo úmrtí v souvislosti s VTE se vyskytlo u 2 % oproti 2,2 % pacientů). Těžké krvácivé komplikace byly zaznamenány u 1,1 % pacientů léčených přímými perorálními antikoagulancii v porovnání s 1,8 % pacientů léčených warfarinem.

Závěr

Znalost rizikových faktorů VTE a správné diagnostiky a pokroky v antikoagulační léčbě mohou zlepšit péči o pacienty s tímto onemocněním.

(pez)

Zdroj: Chopard R., Albertsen I. E., Piazza G. Diagnosis and Treatment of Lower Extremity Venous Thromboembolism: A Review. JAMA. 2020; 324 (17): 1765–1776; doi: 10.1001/jama.2020.17272. Dostupné na https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33141212/.