Úspěšná opakovaná léčba mnohočetného myelomu ixazomibovým režimem

Anamnéza a stanovení diagnózy

47letá žena byla v prosinci 2014 vyšetřena spádovým internistou pro recidivu oboustranné plicní embolie a flebotrombózy hlubokých žil pravé dolní končetiny, která se objevila krátce po vysazení antikoagulační léčby warfarinem. Subjektivně si pacientka stěžovala na několik měsíců trvající bolesti kyčelních kloubů, bederní páteře a pravé poloviny hrudníku. Žena byla do té doby léčena pouze pro arteriální hypertenzi a opakované infekce močových cest. Vyšetření trombofilních mutací bylo negativní. Zjištěna byla normocytární normochromní anémie (hladina hemoglobinu 81 g/l) a renální insuficience (koncentrace sérového kreatininu 188 µmol/l). Pro bolesti skeletu bylo provedeno cílené rentgenové vyšetření, které neodhalilo příčinu obtíží. Proto byla doplněna magnetická rezonance, na které byl patrný mnohočetný ložiskový proces v kostech nejasného původu. Následná celotělová scintigrafie skeletu s 99mTc-MDP ukázala ložiska zvýšené metabolické aktivity ve IV., VI. a X. žebru vpravo a obratlovém těle L2, ostatní ložiska detekovaná na magnetické rezonanci zvýšenou metabolickou aktivitu nevykazovala. Vzhledem k mnohočetnému postižení skeletu, renální insuficienci a anémii bylo vysloveno podezření na mnohočetný myelom a v lednu 2015 byla pacientka předána k dalšímu vyšetření do specializovaného hematologického centra. Vyšetření kostní dřeně prokázalo 40% infiltraci plazmocyty s aberantním imunofenotypem a kappa-excesem, cytogenetické vyšetření metodou FISH detekovalo hyperdiploidní klon (trizomie chromozomů 3, 5 a 11) a RT-PCR analýza fúzních transkriptů IgH-MMSET potvrdila přítomnost translokace t(4; 14). Byla prokázána přítomnost monoklonálního imunoglobulinu IgG kappa v koncentraci 47,6 g/l a volných lehkých řetězců (FLC) kappa v koncentraci 1291 mg/l (poměr kappa/lambda 430,4). Na základě provedených vyšetření byla stanovena diagnóza symptomatického mnohočetného myelomu (MM) IgG kappa, stadium dle Durieho–Slamona IIIB, dle ISS III.

Léčba první linie

Od ledna 2015 pacientka zahájila indukční léčbu dle protokolu CVD junior (cyklofosfamid/bortezomib/dexametazon), antiresorpční léčba kostí byla zajištěna kyselinou zoledronovou. Po podání celkem 4 cyklů indukční léčby došlo k téměř úplné úpravě renálních funkcí a poklesu monoklonálního imunoglobulinu IgG kappa na hladinu 0,8 g/l a FLC kappa na 13,4 mg/l, dle IMWG kritérií bylo tedy dosaženo velmi dobré parciální remise. V červenci 2015 pacientka podstoupila úspěšnou mobilizaci kmenových buněk a v září 2015 vysokodávkovanou chemoterapii s následnou autologní transplantací hematopoetických kmenových buněk (ASCT), po které bylo dosaženo kompletní remise onemocnění (potvrzeno vyšetřením kostní dřeně se senzitivitou 10 e-4).

Relaps onemocnění a léčba druhé linie

V prosinci 2017 byl potvrzen první relaps onemocnění po záchytu sérové koncentrace monoklonálního imunoglobulinu IgG kappa 10,8 g/l a FLC kappa 131 mg/l. Pacientka též udávala zhoršení bolestí bederní páteře. Vzhledem k možnosti zahájení léčby ixazomibem v rámci specifického léčebného programu byl pro druhou linii léčby zvolen režim IRD (ixazomib/lenalidomid/ dexametazon). Již po prvním cyklu IRD klesla koncentrace monoklonálního imunoglobulinu o 80 %. V průběhu léčby se u pacientky přechodně vyskytla vyrážka a lehká konjunktivitida. Druhý cyklus IRD byl komplikován rozvojem objemného hematomu v přímém břišním svalu vpravo při předávkování warfarinem (INR 8), po opakovaném podání čerstvě mražené plazmy a vitaminu K p. o. došlo k úpravě koagulačních parametrů a zástavě krvácení. Vzhledem ke krvácivé komplikaci při léčbě warfarinem byla pacientka následně převedena na LMWH, na této antikoagulační
léčbě se již další krvácivé komplikace neobjevily. Celkem bylo podáno 5 cyklů IRD s dosažením kompletní remise (nepotvrzeno vyšetřením kostní dřeně), léčba byla ukončena pro četnější infekce močových cest. Po několikaměsíční léčebné pauze byla v lednu 2019 podána druhá vysokodávkovaná chemoterapie s následnou ASCT a poté byla pacientka pouze dispenzarizována.

Druhý relaps onemocnění a léčba třetí linie

V květnu 2020 byl potvrzen druhý relaps MM s nárůstem sérové koncentrace monoklonálního imunoglobulinu IgG kappa na 10,4 g/l a FLC kappa na 218 mg/l. Vzhledem k absenci dalších symptomů pokračovala pouze dispenzarizace. V září 2020 již ale koncentrace IgG kappa činila 34,4 g/l a FLC kappa 1302 mg/l a pro jasné známky aktivity základního onemocnění bylo rozhodnuto o nutnosti zahájit třetí linii léčby. Vzhledem ke špatnému žilnímu přístupu pro injekční aplikace a špatné epidemiologické situaci při probíhající pandemii covidu-19 byla opět zvolena kombinace IRD. Již po prvním cyklu došlo k 73% poklesu koncentrace monoklonálního imunoglobulinu. Antikoagulační léčba byla v průběhu třetí linie léčby zajištěna lékem ze skupiny 11
nových perorálních antikoagulancií. Pacientka léčbu tolerovala velmi dobře, vyskytla se u ní pouze přechodně mírně svědivá vyrážka. Projevy konjunktivitidy pozorované v průběhu druhé linie se již neobjevily. Doposud bylo podáno celkem 22 cyklů IRD, bylo dosaženo kompletní remise onemocnění (nepotvrzeno vyšetřením kostní dřeně). V srpnu 2022 byla léčba pozastavena pro těžkou chlamydiovou pneumonii a aktuálně se pacientka zotavuje po proběhlé plicní infekci.

Závěr

Tato kazuistika prezentuje případ úspěšného opětovného podání IRD režimu. Volba léčebného režimu podávaného v předchozí linii je vhodnou alternativou, pokud s ním bylo dosaženo alespoň parciální remise a léčebná odpověď trvala minimálně 6 měsíců (Sonneveld et al., 2017). Pro dlouhodobé udržení maximální léčebné odpovědi je vhodné pokračovat v této léčbě do progrese či nepřijatelné toxicity, k čemuž je zapotřebí, aby byl pacient ochoten na dlouhodobé kontinuální léčbě setrvat. Plně perorální režim IRD pacienti obecně dobře tolerují, a navíc tato léčba nevyžaduje časté návštěvy zdravotnického centra, což je velkým přínosem nejen v době pandemie covidu-19.

Literatura:
Sonneveld P. Management of multiple myeloma in the relapsed/refractory patient.
Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2017 Dec 8; 2017 (1): 508–517; doi: 10.1182/
asheducation-2017.1.508